15 Οκτ 2018

Πολιτικές για μια διαφορετική αντιμετώπιση της υγείας


Παναγιώτης Χριστοδούλου*
Σε μια περίοδο ραγδαίων πολιτικών και κοινωνικών εξελίξεων, η ποιότητα  ζωής βρίσκεται στο επίκεντρο της συζήτησης στην  Ευρώπη. Αυτή τη φορά, σε αντίθεση με προηγούμενες δεκαετίες, όμως υπό το πρίσμα της μετατόπισης προς τη μείωση του επιπέδου ποιότητας ζωής και όχι  περαιτέρω εξέλιξής του. Βασικός τομέας που απασχολεί είναι το ζήτημα της υγείας , καθώς είναι άρρηκτα συνδεδεμένο με την ποιότητα ζωής. Αλήθεια όμως πως μπορούμε να ορίσουμε την ποιότητα της υγείας και με ποιο μέτρο;
Σε αυτό το σημείο υπεισέρχεται ο υποκειμενικός παράγοντας (το πως βιώνουν δηλαδή οι ίδιοι οι πολίτες τη ζωή τους), στοιχείο το οποίο όμως δεν είναι ακριβώς μετρήσιμο. Αυτό που είναι μετρήσιμο είναι πως παρά το γεγονός ότι πλέον στην Ευρώπη έχουμε ξεφύγει από πανούκλα, φυματίωση και λοιπά 《 φαντάσματα 》 του μεσαίωνα και της εποχής προ βιομηχανικής επανάστασης, έχουμε συναντήσει νέα προβλήματα όπως προκύπτουν: αυξημένοι θάνατοι από καρκίνο , καρδιολογικά αίτιο,  κατάθλιψη, τροχαία ατυχήματα. Αιτίες που δηλαδή αφορούν και διαμορφώνουν  το σύγχρονο δυτικό lifestyle.
Θεωρητικά οι στόχοι που θέτει ο ΠΟΥ για την Ευρώπη είναι η μείωση της περιγεννετικής θνησιμότητας, η αύξηση του προσδόκιμου ζωής, η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η μείωση των ανισοτήτων. Στόχοι οι οποίοι υποδηλώνουν ένα βήμα πέρα από τα βασικά επίπεδα διατήρησης της υγείας. Μπορούν όμως οι στόχοι αυτοί να διεκπεραιωθούν εν μέσω πολιτικών λιτότητας;
Το ποσοστό των ιδιωτικών δαπανών δε συσχετίζεται με την προσβασιμότητα σε δομές , οπότε  χώρες με υψηλό ποσοστό δαπανών στον ιδιωτικό τομέα παρουσιάζουν μικρό ποσοστό ανεκπλήρωτων αναγκών για τα μεσαία και ανώτερα στρώματα.
  • Οι χώρες με χαμηλό ποσοστό δημόσιων δαπανών παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό ανεκπλήρωτων αναγκών λόγω μη διαθεσιμότητας των δομών υγείας, κυρίως για τα χαμηλά στρώματα .
  • Οι χώρες του θεσμικού μοντέλου (σκανδιναβικές) παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά ανεκπλήρωτων αναγκών παρά τις σχετικά υψηλές δαπάνες .
  • Οι χώρες του συντηρητικού μοντέλου παρουσιάζουν υψηλές ιδιωτικές δαπάνες , παρουσιάζουν και χαμηλές ανεκπλήρωτες. Να σημειωθεί βέβαια ότι παρουσιάζουν τις υψηλότερες δημόσιες.
  • Οι χώρες του φιλελεύθερου μοντέλου παρουσιάζουν χαμηλές δαπάνες και σχετικά χαμηλές ανεκπλήρωτες ανάγκες, οι οποίες συμπίπτουν σε όλα τα κοινωνικά στρώματα.
  • Οι χώρες του νότου παρουσιάζουν τις χαμηλότερες δαπάνες και τις υψηλότερες ανεκπλήρωτες ανάγκες, κυρίως στο επίπεδο του κόστους.
Με βάση τα παραπάνω, η απάντηση είναι όχι. Χωρίς σοβαρές και συγκροτημένες δημόσιες δαπάνες δεν είναι δυνατή όχι μόνο η προώθηση αλλά ούτε καν η διατήρηση του επιπέδου υγείας. Από μόνη της η θεσμική δικαιωμάτων είναι ένα προοδευτικό μεν, λαϊκίστικο δε τρικ. Είναι η   «αρχή της ενοχοποίησης του θύματος», η οποία αποτελεί μία ολόκληρη διαδικασία που καταλήγει να αναγορεύονται σε αιτίες του προβλήματος τα αποτελέσματά του (πχ. η υποβάθμιση, η παραβατική συμπεριφορά). Το επόμενο βήμα είναι να δημιουργηθεί ένα πρόγραμμα με τους κατάλληλους ειδικούς για να … διορθώσει αυτές τις διαφορές. Η θέσπιση κοινωνικών δικαιωμάτων  δεν συνεπάγεται απαραίτητα την εξάλειψη της κοινωνικής ανισότητας,  καθώς δεν αλλάζει τις κύριες σχέσεις ανισότητας στις οποίες αυτές οι κοινωνίες εδραιώνονται. Τα παραπάνω αποτελούν το  θεμελιώδες ζήτημα της σχέσης κοινωνικής πολιτικής και κοινωνικής αλλαγής, και την  διάκριση  σε «κοινωνιακή»  και κοινωνική πολιτική.
Η φύση και η ερμηνεία του αγαθού υγεία απασχολεί χρόνια τις κοινωνικές επιστήμες. Στο καπιταλιστικό σύστημα παραγωγής, η ένταξη των υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην αγορά, δημιούργησε το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Η προκλητή ζήτηση δημιούργησε το φαινομενικά παράδοξο φαινόμενο  της ταυτόχρονης αύξησης της προσφοράς και των τιμών. Ιδιαίτερα στην Ελλάδα, τα κενά του συστήματος υγείας και η έλλειψη κανόνων οδήγησε στη διεύρυνση του φαινομένου, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων.
Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας 《υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας, όχι απλώς η απουσία ασθένειας》. Ο ορισμός  δεν αφορά τη φύση του αγαθού υγείας, δηλαδή είναι εμπορεύσιμο ή δημόσιο; Είναι αλήθεια ότι η υγεία δεν είναι εύκολο να ποσοτικοποιηθεί ή να μετρηθεί. Υπάρχει η δυνατότητα όμως να γίνει μια βοηθητική διάκριση μεταξύ υγείας και φροντίδας υγείας. Η υγεία συνιστά θεμελιώδες αγαθό ενώ η φροντίδα υγείας είναι εμπορεύσιμο αγαθό, το οποίο περιλαμβάνει  υπηρεσίες και αγαθά που αποτελούν αντικείμενο συναλλαγής.
Εφόσον λοιπόν ένα ουσιώδες στοιχείο που αφορά την υγεία, εντάσσεται στην ανταλλακτική σφαίρα, αποτελεί κομμάτι της παραγωγικής διαδικασίας, τότε η υγεία εν μέρει υπόκεινται στους κανόνες της αγοράς. Ο καταναλωτής έχει ως στόχο την βέλτιστη επιθυμητή κατάσταση υγείας για τον εαυτό του ή την οικογένεια του και για να το πετύχει απευθύνεται στους επαγγελματίες υγείας για την παρεχόμενη φροντίδα. Συνέπεια του παραπάνω είναι να εμφανίζονται  φαινόμενα  που αφορούν την αγορά όπως ο ανταγωνισμός. Παρότι η κατανάλωση της φροντίδας υγείας μοιάζει με τα υπόλοιπα αγαθά, καθώς εξαρτάται από το εισόδημα, τις προτιμήσεις και τις σχετικές τιμές, παρουσιάζει σημαντικές διαφορές λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης και της αβεβαιότητας
Στην παροχή φροντίδας υγείας λοιπόν δεν υπάρχει η κυριαρχία του καταναλωτή: ο ασθενής δεν έχει την ίδια γνώση   με τον πάροχο γιατρό. Δημιουργείται μια σχέση στην οποία η επαγγελματική εμπορευματική φύση του πάροχου υγείας υπερισχύει της λειτουργηματικής φύσης  της εργασίας του. Στον ευαίσθητο χώρο της υγείας η διαπίστωση αυτή γεννά ηθικές και οικονομικές παρενέργειες όσον αφορά το πως παράγεται κέρδος, με τι επιλογές, πια όρια και με τι κόστος.
Φρένο στο φαινόμενο του ασύμμετρου καταναλωτισμού στον τομέα των υπηρεσιών υγείας προσπάθησε να βάλει η ασφάλιση. Παρόλα αυτά διάφορες μορφές ασφάλισης δεν κατάφεραν να δώσουν λύση στο πρόβλημα. Για παράδειγμα στο ελληνικό μοντέλο ασφάλισης (μεικτό μοντέλο δημόσιας υγείας και συμβάσεων του δημοσίου με ιδιώτες παρόχους) αν και υπήρχε τις δεκαετίες 80 και 90 πλήρης σχεδόν κάλυψη των πολιτών, το κόστος διευρυνόταν δυσανάλογα. Η αναντιστοιχία αυτή στο σύστημα υγείας έγινε εμφανής με το ξέσπασμα της οικονομικής κρίσης όπου η απότομη κατάρρευση των οικονομικών μεγεθών, τόσο του δημοσίου όσο και των πολιτών, οδήγησαν στην όξυνση των ανισοτήτων και στον αποκλεισμό μερίδας ασθενών από την φροντίδα υγείας.
Η μεταρρυθμιστική πολιτική οφείλει να μην απαντά μόνο σε πρόσκαιρα ερωτήματα αλλά να αντιμετωπίζει διαχρονικά τα αίτια. Κομβικής σημασίας είναι η μελέτη του φαινόμενου της προκλητής ζήτησης.
Μια παρενέργεια που παρατηρείται στην παροχή φροντίδας υγείας είναι το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, ο πιο σημαντικός εκ των οποίων είναι ο ίδιος ο γιατρός, που προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του. Οι γιατροί, εφόσον λαμβάνουν οι ίδιοι για λογαριασμό των ασθενών αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία, είναι πιθανό να ορίσουν θεραπεία ή διαγνωστικές εξετάσεις υψηλότερου κόστους από αυτές που θα επέλεγε ο ασθενής αν είχε την τέλεια γνώση και πληροφόρηση. Αυτό διευκολύνει τους γιατρούς να προσφέρουν διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας (περισσότερες επισκέψεις και εξετάσεις) και υψηλότερου κόστους, στα συστήματα ασφάλισης με αμοιβή κατά πράξη. Όταν μάλιστα οι ασθενείς έχουν πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, ο συνδυασμός προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου επιτείνει το πρόβλημα.
Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης μπορεί να αντιμετωπιστεί με μια σειρά μέτρων που στοχεύουν στη μέθοδο της ασφαλιστικής κάλυψης, όπως ο σφαιρικός προϋπολογισμός για τη δημόσια παρεχόμενη υγεία με έλεγχο των συμβάσεων, η πλήρης δημόσια υγειονομική κάλυψη, το όριο στις επισκέψεις και στις αμοιβές στην αποζημίωση κατά πράξη. Είναι σαφές ότι σε κάθε σύστημα υγείας και ασφάλισης απαιτείται ο αντίστοιχος έλεγχος με τις αντίστοιχες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης πέρα από το κοινωνικό άριστο επίπεδο. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως όμως η επικοινωνία του καταναλωτισμού με την υγεία, δημιούργησε κενά στο εκάστοτε ασφαλιστικό σύστημα.
Στην Ελληνική πραγματικότητα ο ημιτελής νόμος ίδρυσης του Εθνικού Συστήματος Υγείας απέτυχε να δημιουργήσει ένα δημόσιο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Το ρόλο αυτό ανέλαβε ο ιδιωτικός τομέας στον οποίο όμως το κράτος επέλεξε να μην παρέμβει ώστε να θέσει κανόνες. Δημιουργήθηκε με αυτό τον τρόπο μια πληθώρα ιδιωτικών ιατρείων και εργαστηρίων το οποίο για χρόνια έδρασε με όρους καρτέλ. Η αυξημένη προσφορά δεν οδήγησε σε πτώση των τιμών: οι ιατρικοί σύλλογοι όριζαν ένα κατώτερο επίπεδο χρέωσης και στη συνέχεια πρακτικά ο καθένας χρέωνε ότι επιθυμούσε.
Η μη ελεγχόμενη λειτουργία του ελεύθερου ανταγωνισμού δημιούργησε και υπόγειες επικοινωνίες μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων. Οι επαγγελματίες υγείας στηριζόμενοι στο γεγονός ότι τα ταμεία αποζημίωναν τις ιατρικές πράξεις (και όχι ο πολίτης) συνταγογραφούσαν περισσότερες από τις απαιτούμενες διαγνωστικές εξετάσεις, με αποτέλεσμα να χρεώνονται υπερβολικά τα ταμεία και το κράτος. Στα νοσοκομεία η έλλειψη συγκεκριμένων πρωτοκόλλων οδήγησε επίσης στη χρήση υπερβολικού αριθμού διαγνωστικών εξετάσεων, καθώς με αυτό τον τρόπο ο γιατρός ένιωθε περισσότερο ασφαλής ως προς τη διάγνωση.
Ο τρόπος αυτός της άναρχης ανάπτυξης του ιδιωτικού τομέα υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην Ελλάδα, δημιούργησε προκλητή ζήτηση υπηρεσιών για τρεις σχεδόν δεκαετίες, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων και του κρατικού προϋπολογισμού. Οι πρώτες μεταρρυθμίσεις πάνω στα διεθνή πρότυπα των διεθνών πρωτοκόλλων και της ηλεκτρονικής καταχώρησης, πραγματοποιήθηκαν με άτακτο και βιαστικό τρόπο, λίγο μετά την οικονομική κρίση.
Η μελέτη της λειτουργίας των Δομών Υγείας εκτός από τα απαραίτητα ιδεολογικά στοιχεία, χρειάζεται και ορισμένα αντικειμενικά:
  • η δομή του συστήματος, δηλαδή οι κτιριακές εγκαταστάσεις, ο εξοπλισμός, το ανθρώπινο δυναμικό που απασχολεί, οι οικονομικοί πόροι που διατίθενται αλλά και ο τρόπος οργάνωσης και λειτουργίας του
  • οι διαδικασίες που εφαρμόζονται για την παροχή της υγειονομικής φροντίδας και περιλαμβάνουν τη λήψη του ιστορικού, τις εξετάσεις, τη διάγνωση, τη θεραπεία και την επανεξέταση
  • τα αποτελέσματα του συστήματος, που συγκροτούν τα αποτελέσματα των υγειονομικών φροντίδων που παρέχονται.
Αν και οι τρεις τομείς ουσιαστικά συγκροτούν μια ολότητα, η αρχή θα γίνει από τις διαδικασίες που εφαρμόζονται. Σε μια πολιτική ή όποια θα βασίζεται στη Διοίκηση Ολικής Ποιότητας και στους κύκλους ποιότητας μπορούν να  διαμορφωθούν οι ακόλουθες παρεμβάσεις:
° η  συγκρότηση μιας συλλογικής  λειτουργίας  των εργαζομένων μέσα από κύκλους ποιότητας, η οποία   θα αντιλαμβάνεται ότι η επιτυχής λειτουργία του οργανισμού βασίζεται στις αλληλεξαρτήσεις και στις σχέσεις που υφίστανται μεταξύ των μελών της ομάδας, καθώς η ομάδα εκτελεί τις αναγκαίες λειτουργίες της.
° η συγκρότηση ομάδων εργασίας με εργαζόμενους ταυτόσημων εργασιακών σχέσεων και καθημερινότητας, ώστε να υπερασπίζεται την ιδιαιτερότητα αυτών των σχέσεων, για να είναι δυνατό να επιτευχθεί ο μακροπρόθεσμος στόχος.
° προκαταρκτικός έλεγχος (καθοδήγησης) στην εκπόνηση του προγράμματος των εφημεριών, της λειτουργίας των κλινικών, των εξωτερικών ιατρείων και των χειρουργείων
° έλεγχος κατά τη διαδικασία ώστε να ταυτοποιείται αν τα συμφωνηθέντα κατά τον
° διαμόρφωση  ενός περιβάλλοντος το οποίο θα υποβοηθά ψυχολογικά τόσο τους εργαζομένους όσο και τους χρήστες  (απλή ανακαίνιση και ανανέωση των κτιριακών εγκαταστάσεων, χρωματισμός του εσωτερικού με φωτεινά απαλά χρώματα, την ένδειξη για την κατεύθυνση εντός του χώρου με απλές συνεχείς γραμμές που οδηγούν στο αντίστοιχο τμήμα έως πιο πολύπλοκα όπως την δημιουργία χώρου στάθμευσης).
Όμως η δημόσια υγεία δεν αφορά μόνο τις νοσοκομειακούς δομές. Στη σημερινή εποχή απαιτείται ευελιξία και αποφασιστικότητα. Στην Ελλάδα με βάση στοιχεία των Γιατρών Του Κόσμου μόνο τον Οκτώβρη 2015 5.500 μετανάστες κατάφεραν να φτάσουν στον ελληνικό χώρο μέσω θαλάσσης.  Ο σχεδιασμός/προγραμματισμός κάθε Μονάδας παροχής φροντίδας υγείας εντάσσεται στο πλαίσιο του κεντρικού υγειονομικού σχεδιασμού και οι αντικειμενικοί του σκοποί και στόχοι πρέπει να είναι απόλυτα εναρμονισμένοι με τους σκοπούς και τους στόχους του κεντρικού υγειονομικού σχεδιασμού –προγραμματισμού, να μη τους αντιστρατεύονται και να εντάσσονται στο πλαίσιο για την πολιτική υγείας. Η εξασφάλιση πρόσβασης στο σύστημα υγείας δίνει τη δυνατότητα καταγραφής των ασθενειών και έγκαιρης διάγνωσης τους. Η καταγραφή συμβάλει στη λήψη υγειονομικών μέτρων για τις συνθήκες διαμονής και κατανομής των μεταναστών αλλά και προστασίας του υπόλοιπου πληθυσμού (πχ εμβολιασμοί) ενώ η διάγνωση οδηγεί στη θεραπεία και την αποφυγή εξάπλωσης ασθενειών. Τα παραπάνω συντείνουν στη μείωση των δεικτών νοσηρότητας και στη μείωση του κόστους νοσηλείας που θα απαιτούνταν σε περίπτωση μη έγκαιρης διάγνωσης .
Συμπεραίνουμε λοιπόν πως η παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στους πρόσφυγες και τους μετανάστες δεν καλύπτει μόνο τους ίδιους και τα δικαιώματα τους ως ανθρώπινες υπάρξεις αλλά συμβάλλει στην διατήρηση του επιπέδου υγείας του συνόλου του πληθυσμού, δηλαδή και των Ελλήνων. Με αναφορά τις πύλες εισόδου η εφαρμογή του συστήματος παρακολούθησης/καταγραφής του WHO 2010 (σύστημα καταγραφής , στατιστική ανάλυση , κατηγοριοποίηση, θεραπεία) είναι δυνατόν να εξορθολογήσει τις ανάγκες και τους κινδύνους αν προκύπτουν (αποτρέποντας μαζικές κρίσεις πανικού και φαινόμενα ρατσισμού) και να εμποδίσει την εξάπλωση λοιμωδών νοσημάτων στον πληθυσμό των προσφύγων.
Η διεθνής εμπειρία στοχεύει στο σχεδιασμό ενός συστήματος που θα εξασφαλίζει τα δικαιώματα στο υγειονομικό επίπεδο των μεταναστών και των προσφύγων στο σύνολο ενός κράτους. Στην περίπτωση μας όμως βρισκόμαστε σε μια κατάσταση όπου δεν υπάρχει καταγραφή και κατανομή των προσφύγων αλλά άτακτη συσσώρευση τους σε νησιωτικές περιοχές, στις οποίες επομένως θα αναφερθούμε. Η δομή αναφοράς είναι η χρήση κινητών μονάδων υγείας. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα των κινητών μονάδων είναι η εύκολη μετάβαση τους στην περιοχή της ομάδας στόχου, ακόμα κι αν αυτή αλλάξει, σε σύντομο χρονικό διάστημα ( μέγιστη καλή τοποθεσία που εξασφαλίζει άμεση πρόσβαση στους εξυπηρετούμενους ). Υπόλοιπα πλεονεκτήματα της λειτουργίας των κινητών μονάδων είναι : Γρήγορη ετοιμασία, Λόγω της φύσης της δομής χρειάζεται ολιγομελές πλήρωμα, Προστασία από εξωτερικούς κινδύνους, Μοναδική δυνατότητα μετακίνησης και προσαρμογής σε νέα δεδομένα και καταστάσεις σε ελάχιστο χρόνο χωρίς περαιτέρω έξοδα.
Σε κάθε περίπτωση η εφαρμογή οποιασδήποτε μεταρρύθμισης δεν είναι απρόσωπη αλλά εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό και από τα πρόσωπα που θα κληθούν να τις εφαρμόσουν. Η διοίκηση των οργανισμών υγείας απασχολεί εδώ και χρόνια την επιστήμη του management. Στην ελληνική πραγματικότητα πρόσφατα εισήχθησαν ορισμένα στοιχειώδη κριτήρια για την επιλογή των διοικητών στα νοσοκομειακά ιδρύματα. Πέρα από τα κριτήρια αυτά, υπάρχει μια σειρά θεωρήσεων στη διεθνή βιβλιογραφία που διαμορφώνουν ένα πλέγμα προσόντων που χρειάζεται να διαθέτει ένας διοικητής.
Η λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων προβληματίζει μεγάλο χρονικό διάστημα την κοινωνία. Ιδιαίτερα οι αλλαγές που επέφερε η οικονομική κρίση, όξυνε τόσο τα προβλήματα στην καθημερινότητα των νοσοκομείων, όσο και στην αντιμετώπιση τους από τους πολίτες. Προφανώς οι προβληματικές αυτές αφορούν ένα σύνολο αιτίων, από το ζήτημα των προσλήψεων έως την αποπλήρωση της εργασίας. Ηγεσία είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα άτομο επηρεάζει με τη συμπεριφορά και τις πράξεις άλλων ανθρώπων με σκοπό την επίτευξη κάποιων επιθυμητών στόχων. Καθοδήγηση είναι η διαδικασία κατά την οποία εφαρμόζεται η ηγεσία σε έναν οργανισμό. Έμφαση θα δοθεί στον τομέα της καθοδήγησης, καθώς η διαδικασία διαχείρισης ενός οργανισμού δεν αφορά αποκλειστικά ένα πλέγμα τεχνοκρατικών στοιχείων και κριτηρίων, αλλά σε ένα πλέγμα σχέσεων, παγιωμένων αντιλήψεων και συγκρούσεων που επικαθορίζει τη λειτουργία του οργανισμού.
Τα ηγετικά στελέχη ενός Οργανισμού, στα οποία ανατίθεται η άσκηση της διοίκησης, δεν αρκεί να είναι καλοί επαγγελματίες, αλλά πρέπει να διαθέτουν ιδιαίτερες δεξιότητες. Αυτές οι δεξιότητες διακρίνονται σε τεχνικές, οι οποίες απαιτούνται για την ολοκλήρωση εξειδικευμένης εργασίας και προϋποθέτουν γνώση συγκεκριμένων τεχνικών και τρόπου λειτουργίας, σε διαπροσωπικές, δηλαδή αυτές που απαιτούνται για την αποτελεσματική διαπροσωπική επικοινωνία με τα άλλα στελέχη και τους εργαζόμενους, και σε δεξιότητες συνολικής θεώρησης, που έχουν σχέση με την ικανότητα να αντιλαμβάνεται κάποιος τον οργανισμό ως ολότητα. Κάθε ηγετικό στέλεχος του Οργανισμού, ανάλογα με τη θέση που κατέχει στη βαθμίδα της ιεραρχίας, πρέπει να διαθέτει την κατάλληλη σύνθεση από όλες αυτές τις δεξιότητες, ώστε να είναι αποτελεσματική η διοίκηση που ασκεί.
Όπως προκύπτει από τα κριτήρια του νόμου 4369/2016 (Εφημερίδα της Κυβέρνησης, 2016) ορισμένα αυτονόητα τοποθετούνται στα προαιρετικά (όριο ηλικίας, σπουδές σε σχέση με τη διαχείριση μονάδων υγείας), ενώ ορισμένα είναι αρκετά υποκειμενικά όπως η καταλληλόλητα για τη θέση, η οποία θα προκύπτει από τη συνέντευξη, χωρίς κάποια μετρήσιμα μεγέθη.
Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία προκύπτουν συγκεκριμένες θεωρήσεις για τα απαιτούμενα προσόντα που συμβάλλουν στην καθοδήγηση ενός οργανισμού υγείας:
–           Η δυνατότητα προσαρμογής σε νέες συνθήκες και μεταβαλλόμενα οικονομικά δεδομένα
–           Η ικανότητα να δομείς ένα όραμα-στόχο ο οποίος να εμπνέει τα μέλη του οργανισμού
–           Το ενδιαφέρον για τον άνθρωπο
–           Η λειτουργία ως πρότυπο, το οποίο δημιουργεί ισορροπία ανάμεσα στην εργασία και την προσωπική ζωή,  διαμόρφωση και διατήρηση της επικοινωνίας στον οργανισμό και δυνατότητα αντιμετώπισης και επίλυσης διακρίσεων εντός της υπηρεσίας, που αφορούν το φύλο, τις σεξουαλικές προτιμήσεις, τις θρησκευτικές πεποιθήσεις και την καταγωγή
–           Η χρήση της διαπραγμάτευσης των αποφάσεων με το προσωπικό, για την οποία χρειάζεται ο διαχωρισμός του προσώπου από  το πρόβλημα, η στοχοπροσήλωση στο αποτέλεσμα και όχι στις θέσεις και η χρήση αντικειμενικών κριτηρίων
–           Η ανάπτυξη καλά καθορισμένων αντικειμενικών σκοπών και στόχων, με σαφή προσδιορισμό αρμοδιοτήτων και έργων και την κατάλληλη επιλογή προσώπων στην ιεραρχική κλίμακα και τη χρησιμοποίηση σύγχρονων και αποτελεσματικών τεχνολογικών μέσων.
Ο κάθε οργανισμός προσδιορίζει τα αποτελέσματα που επιθυμεί να πετύχει ανάλογα με τη χρονική διάρκεια που αφορούν, διακρίνοντας τα σε βραχυπρόθεσμα (μέχρι ενός χρόνου), σε μεσοπρόθεσμα (μέχρι πέντε χρόνια) και μακροπρόθεσμα (πάνω από πέντε χρόνια). Κάθε νοσοκομείο προφανώς παρουσιάζει διάφορα τεχνικά και λειτουργικά προβλήματα, τα οποία όμως για να επιλυθούν σε συνολικό επίπεδο (και να μην επανεμφανίζονται) χρειάζεται πρώτα να επιλυθούν οι κανόνες της συνολικής λειτουργίας.
Οι βασικές αρχές που διέπουν τη φιλοσοφία της servant leadership είναι ο αλτρουισμός, η έμφαση στο συναίσθημα, η σοφία, η καθοδήγηση και κοινωφελής προγραμματισμός. Οι αρχές επικεντρώνονται στην έμφαση που δίνει ο υπεύθυνος στις ανάγκες των υπολοίπων, στην ικανότητα να επουλώνει συναισθηματικά τραύματα (τόσο δικά του όσο και των άλλων), η κατανόηση και η πρόβλεψη στις αλλαγές εντός του οργανισμού και η ικανότητα να κατευθύνει το προσωπικό προς την επίτευξη κοινωφελών στόχων.
Δηλαδή χρειάζεται η επιλογή των ηγετικών στελεχών των Νοσοκομείων να γίνεται με βάση αντικειμενικά μετρήσιμα μεγέθη και όχι με βάση τα κριτήρια του έκατσε κυβερνητικού μηχανισμού. Εκτός όμως από το υπόβαθρο αυτό απαιτούνται και οικονομικά κριτήρια πάνω στα οποία θα διαρθρώνεται το πλαίσιο αυτό.
Η οικονομική αξιολόγηση είναι συνάρτηση του ποιος και υπό ποια οπτική γωνία την παρακολουθεί. Η οικονομική αξιολόγηση από την οπτική της πολιτείας επιβάλλει την υιοθέτηση της ευρύτερης δυνατής οπτικής, δηλαδή της κοινωνικής. Η οικονομική αξιολόγηση υπό κοινωνική οπτική οφείλει να λαμβάνει υπόψιν δύο βασικά κριτήρια: την οικονομική αποδοτικότητα, η οποία αφορά την επίτευξη ή όχι του στόχου της μεγιστοποίησης των βελτιώσεων στην υγεία με ένα δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης και την κοινωνική δικαιοσύνη, που αφορά τη δίκαιη (και όχι γενικά και αόριστα ίση) κατανομή των βελτιώσεων στο σύνολο του πληθυσμού.
Η οικονομική αξιολόγηση βασίζεται στον υπολογισμό του κόστους ευκαιρίας, το οποίο  αποτελεί βασική έννοια για την επιστήμη της οικονομίας: οι πόροι δεν είναι απεριόριστοι, δηλαδή η υλοποίηση κάποιου έργου ή δράσης οδηγεί στη μη υλοποίηση ενός άλλου, η μη υλοποίηση του οποίου ονομάζεται κόστος ευκαιρίας. Περαιτέρω το κόστος στις υπηρεσίες υγείας διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες:
  • το άμεσο κόστος, το οποίο αφορά το άμεσο ιατρικό κόστος (διαγνωστικές εξετάσεις, νοσοκομειακή λειτουργία, υγειονομικό υλικό, μισθοδοσία προσωπικού) και το άμεσο μη ιατρικό κόστος (έξοδα μετακίνησης ασθενούς, οικιακή βοήθεια).
  • το έμμεσο, το οποίο περιλαμβάνει την αξία των αγαθών και των υπηρεσιών που θα μπορούσαν να παραχθούν από το άτομο ή την οικογένεια του, αν απουσίαζε η ασθένεια. Στο έμμεσο κόστος συμπεριλαμβάνεται και το κοινωνικό κόστος που αφορά κυρίως την απώλεια εισοδήματος των συγγενών και φίλων.
  • το κρυφό (αόρατο) κόστος το οποίο περιλαμβάνει την υποβάθμιση της ποιότητας ζωής καθώς επίσης και τις επιπτώσεις της αρρώστιας στους ασθενείς και στο οικογενειακό και κοινωνικό τους περιβάλλον.
Η οικονομική αξιολόγηση, η οποία συνιστά τη συγκριτική ανάλυση μεταξύ δύο ή περισσοτέρων παρεμβάσεων ως προς το κόστος και το αποτέλεσμα,  συνιστά μια περίπλοκη διαδικασία, αλλά και απαραίτητη για τον ορθό καταμερισμό των δαπανών στο χώρο της υγείας. Σε περίπτωση διεξαγωγής κλινικής δοκιμής συμβάλλει στη συλλογή δεδομένων ακριβείας, εφόσον για κάθε ασθενή που συμμετέχει, συμπληρώνονται ακριβή έντυπα  αναφοράς περιπτώσεων. Παράλληλα δίνεται η δυνατότητα για συλλογή περαιτέρω στοιχείων όπως η χρήση πόρων, οι προσωπικές δαπάνες, των ιδίων και των συγγενών τους. Σε περίπτωση μη διεξαγωγής κάποιας κλινικής δοκιμής οι κύριες πηγές δεδομένων είναι τα στατιστικά στοιχεία ρουτίνας και οι κλινικές σημειώσεις, στοιχεία τα οποία όμως αφενός δεν είναι πάντα αξιόπιστα και αφετέρου δεν συμπεριλαμβάνουν τη χρήση πόρων από τον ασθενή και το περιβάλλον του. Η ορθή αποτίμηση της κοστολόγησης έγκειται στο συνδυασμό το επίπεδο ακριβείας και προσπάθειας με το βαθμό σπουδαιότητας κάθε στοιχείου κόστους.
Υπάρχουν τρεις βασικές τεχνικές για τον συγκριτικό προσδιορισμό του  κόστους: η ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας, η ανάλυση κόστους – οφέλους και η ανάλυση κόστους – χρησιμότητας.
Η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας υπολογίζει τα οφέλη των υπό σύγκριση υγειονομικών παρεμβάσεων σε όρους κλινικών αποτελεσμάτων Άρα η ανάλυση αυτή χρησιμοποιείται μόνο όταν τα συγκρινόμενα προγράμματα είναι ποιοτικά συγκρίσιμα, δηλαδή έχει νόημα η έκφραση τους στην ίδια μονάδα κλινικής αποτελεσματικότητας. Μια συνήθη μονάδα μέτρησης για τη σύγκριση του κόστους είναι τα έτη ζωής που σώζονται (life years saved) ή τα έτη ζωής που κερδίζονται (life years gained). Ο όρος ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας  ορισμένες φορές χρησιμοποιείται ως αναφορά σε όλες τις μορφές της οικονομικής αξιολόγησης. Στην πιο ακριβή του  έννοια, όμως, αναφέρεται σε εκείνες τις αξιολογήσεις που μετρούν τα αποτελέσματα  σε φυσικές μονάδες (κόστος ανά μονάδα αποτελέσματος). Μέχρι τις αρχές του 1980 η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας ήταν ίσως η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μορφή οικονομικής αξιολόγησης. Από τότε, ωστόσο, οι περιορισμοί που επιβάλλονται από  μετρήσεις μιας μόνο διάστασης  και άρα περιοριζόταν σε ομογενείς ασθένειες, οδήγησε στον παραγκωνισμό της.
Η ανάλυση κόστους-οφέλους ανάγει τόσο το κόστος όσο και το όφελος σε χρηματικές μονάδες, το οποίο επιτρέπει τη σύγκριση προγραμμάτων που αφορούν διαφορετικές νόσους. Η κύρια διαφορά μεταξύ της ανάλυσης κόστους-οφέλους και των άλλων δύο μεθόδων οικονομικής αξιολόγησης είναι ότι επιδιώκει να τοποθετήσει νομισματικές αξίες και στις εισροές (έξοδα) και στις εκροές (οφέλη) της υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό δίνει τη δυνατότητα σύγκρισης των επενδύσεων υγείας με ενδεχόμενες επενδύσεις και σε άλλους τομείς της οικονομίας, γεγονός το οποίο συνιστά το πλέον δυνατό σημείο της εν λόγω ανάλυσης . Μέσα στον  τομέα της υγείας, η σύνδεση νομισματικών αξιών με τα αποτελέσματα καθιστά δυνατόν να διαπιστωθεί αν μια συγκεκριμένη διαδικασία ή πρόγραμμα προσφέρει συνολικό όφελος για την κοινωνία και όχι αποκλειστικά για τον τομέα που εφαρμόζεται η κλινική δοκιμή. Η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας και κόστους- χρησιμότητας αδυνατούν να το κάνουν, επειδή μετρούν το κόστος και τα οφέλη σε διαφορετικές μονάδες. Υπάρχουν τρεις γενικοί μέθοδοι για την χρηματική αποτίμηση του οφέλους:
  • η μέθοδος του ανθρώπινου κεφαλαίου: η εφαρμογή ενός προγράμματος υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να θεωρηθεί επένδυση στο ανθρώπινο κεφάλαιο ενός ατόμου. Η ανάλυση αυτή αποδίδει χρηματικές σταθμίσεις στον υγιή χρόνο με βάση τους μισθούς της αγοράς, ενώ η αξία του προγράμματος υπολογίζεται με βάση την παρούσα αξία των μελλοντικών αμοιβών. Ως μία από τις πρώτες προσπάθειες για να αποδοθούν νομισματικές αξίες στην ανθρώπινη, δημιούργησε έντονες αντιδράσεις και κριτική στο κατά πόσο ηθική είναι η σύνδεση αυτή. Αντίθετα, οι περισσότεροι οικονομολόγοι πιστεύουν ότι η σιωπηρή αποτίμηση των ανθρώπινων ζωών συμβαίνει σε όλο το φάσμα των αποφάσεων σχετικά με την κατανομή των πόρων στο δημόσιο τομέα και η προσέγγιση κόστους-οφέλους είναι απλά πιο σαφής σχετικά με τη διαδικασία. Ένα άλλο πρόβλημα είναι ότι ο υπολογισμός αυτός δε λαμβάνει υπόψη την υποκειμενική γνώμη του ατόμου για την αξία της εργασίας του, ενώ δεν υπολογίζει ούτε τις ψυχολογικές παραμέτρους που δεν αντιστοιχούν σε απώλεια δουλειάς .
  • οι μελέτες αποκαλυπτόμενης προτίμησης: η αποτίμηση ου οφέλους γίνεται παρατηρώντας και αξιολογώντας τη στάση των ατόμων απέναντι στον κίνδυνο. Βασικό πρόβλημα είναι ότι δεν προκύπτουν συχνά ανάλογες καταστάσεις.
  • οι μελέτες της ενδεχόμενης αποτίμησης στις οποίες ζητείται από τους υποψήφιους χρήστες του προγράμματος να δηλώσουν τι θα ήταν διατεθειμένοι να πληρώσουν για να λάβουν το πρόγραμμα. Κύριο μειονέκτημα της μελέτης είναι ότι η νομισματική μονάδα υπολογίζεται ως ποσοστό του εισοδήματος και επομένως εξαρτάται από το μέγεθος του εισοδήματος του ερωτώμενου, συνεπώς οι απαντήσεις διαφέρουν όχι λόγω της αξίας που προσδίδει ο ερωτώμενος στην υγεία του, αλλά και λόγω της οικονομικής του θέσης .
Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας υπολογίζει το κόστος και το όφελος σε κοινούς όρους, που δεν είναι όμως οι χρηματικές μονάδες. Με αυτό τον τρόπο επιτρέπει τη σύγκριση μεταξύ διαφορετικών κλινικών τομέων. Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας ουσιαστικά προκύπτει ως εξέλιξη της ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας και είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί  σε πεδία που δε μπορεί να καλύψει η ανάλυση αυτή, όπως για παράδειγμα οι κλινικές δοκιμές στις οποίες μετρούνται δύο ή παραπάνω μεγέθη. Η ανάλυση υπολογίζει τα οφέλη σε όρους βελτίωσης του επιπέδου υγείας, το οποίο θεωρείται συνάρτηση της επιμήκυνσης του χρόνου επιβίωσης με ταυτόχρονη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Ο παραπάνω συνδυασμός δομεί μια μονάδα μέτρησης: τα ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής, γνωστά διεθνώς ως QALY (Quality Adjusted Life Years).  Ο υπολογισμός των QALYs είναι ο υπολογισμός των τιμών χρησιμότητας με την έννοια των ισοδύναμων πλήρους υγείας που αντιστοιχούν σε διάφορα επίπεδα υγείας και προκύπτει με τους εξής τρόπους:
  • τη μέθοδο του χρονικού αντίρροπου: τα άτομα επιλέγουν μεταξύ ενός συγκεκριμένου επιπέδου υγείας για μια ορισμένη χρονική περίοδο και του επιπέδου υγείας για μικρότερη χρονική περίοδο, από τον λόγο τον οποίων προκύπτει η μονάδα.
  • τη μέθοδο του τυπικού παιγνίου: οι ερωτώμενοι επιλέγουν μεταξύ της βεβαιότητας ενός συγκεκριμένου επιπέδου υγείας για μια ορισμένη χρονική περίοδο και ενός παίγνιου με δύο πιθανά αποτελέσματα, πλήρη υγεία και θάνατο. Η πιθανότητα της πλήρους υγείας, που επηρεάζει την έκβαση του αποτελέσματος, δίνει την αποτίμηση του επιπέδου υγείας.
  • η κλίμακα Rosser: αποτελεί βαθμονόμηση των επιπέδων υγείας που προκύπτουν από το συνδυασμό 8 διαβαθμίσεων αδυναμίας ή αναπηρίας και 4 διαβαθμίσεων ενόχλησης ή πόνου
Το βασικό πλεονέκτημα της χρήσης QALYs είναι ότι δεν υπολογίζει απλά την επιμήκυνση ζωής αλλά και την ποιότητα ζωής που επιφέρει μια παρέμβαση. Με αυτό τον τρόπο η οικονομική ανάλυση καθίσταται πιο σφαιρική, υπολογίζοντας περισσότερους παράγοντες για την αξία που παρέχει μια παρέμβαση στο άτομο. Ταυτόχρονα όμως το παραπάνω σημείο αποτελεί και το κύριο   μειονεκτήματα της χρήσης των QALYs αφορούν φιλοσοφικά, μεθοδολογικά και πρακτικά προβλήματα όσον αφορά την αντιμετώπιση των ηλικιωμένων ασθενών, οι οποίοι ενδεχομένως αδικούνται στο πλαίσιο της μελέτης.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω οι πόροι που διαθέτει ένα κοινωνικό σύνολο για την επίτευξη στόχων, δεν είναι άπειροι, άρα χρειάζεται επιλογή το ποιοι πόροι θα διατεθούν και που. Η επιλογή αυτή όμως δε μπορεί να γίνει τυχαία ούτε με όρους προνομιακούς για συγκεκριμένες ομάδες. Η οικονομική ανάλυση κόστους ουσιαστικά έχει ως στόχο τη λήψη αποφάσεων που θα  ευνοούν το μεγαλύτερο δυνατό μέρος του κοινωνικού συνόλου. Ακριβώς όμως επειδή αφορούν ιατρικά δεδομένα, τα οποία είναι κοινά σε όλες τις χώρες, είναι χρήσιμη η καταγραφή των αναλύσεων σε 《κοινή γλώσσα》, ώστε τα αποτελέσματα των μελετών να μπορούν να χρησιμοποιούνται παντού. Η κυριότερη χρήση των δεδομένων των μελετών είναι η εκπόνηση των προϋπολογισμών που αφορούν την υγεία και εμπεριέχουν το σημείο της επιλογής όχι μόνο μεταξύ ιατρικών αλλά και άλλων επενδύσεων. Μια απλή μεθοδολογία σε βήματα είναι η εξής: ορισμός προγραμμάτων, υπολογισμός προϋπολογισμού προγραμμάτων, ορισμός υπό-προγραμμάτων, υπολογισμός ορίων, δημιουργία λίστας επιθυμιών στα ανώτατα και κατώτατα όρια και ορισμός προτεραιοτήτων. Αναπτύσσεται λοιπόν ένας συνδυασμός της εκπόνησης προϋπολογισμών και της οριακής ανάλυσης ώστε να γίνονται επιλογές που να συνυπολογίζουν τόσο τα κόστη όσο και τα οφέλη μιας παρέμβασης σε διαφορετικές ομάδες ασθενών και τη συνολική ωφελιμότητα στην κοινωνία.
Η σύνταξη σφαιρικών και αποδοτικών για το σύνολο της κοινωνίας  προϋπολογισμών καθίσταται κομβικής σημασίας σε μια περίοδο κρίσης τόσο οικονομικής, όσο και αξιών. Η οικονομική ανάλυση συμβάλλει στην επιλογή των παρεμβάσεων που έχουν το μεγαλύτερο δυνατό αποτέλεσμα στο μικρότερο δυνατό κόστος. Ένα πλήθος ερευνών αποδεικνύει τη χρησιμότητα των μεθόδων ανάλυσης του κόστους τόσο στην κλινική πράξη, όσο και στη σύνταξη προϋπολογισμών. Η κάθε μέθοδος έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της, ανάλογα με την κλινική έρευνα στην οποία θα εφαρμοστεί. Δεν προκύπτει δηλαδή γενικά μια πιο ορθή μέθοδος, αλλά η επιλογή γίνεται κάθε φορά ανάλογα με το περιεχόμενο και τους σκοπούς της έρευνας.
Σε περιπτώσεις που το ενδιαφέρον στρέφεται αποκλειστικά στη μελέτη μιας θεραπείας για μια ασθένεια ή για μια κατηγορία ασθενειών είναι προτιμότερη η επιλογή της μεθόδου κόστους-χρησιμότητας καθώς τα στοιχεία είναι άμεσα προσβάσιμα από τη συνήθη κλινική έρευνα, χωρίς να χρειάζονται τροποποιήσεις για τη σύγκριση τους. Σε περιπτώσεις στις οποίες η σύγκριση αφορά παρεμβάσεις σε διαφορετικού τύπου ασθένειες στον τομέα της υγείας, πιθανά πιο αποδοτική επιλογή είναι η μελέτη κόστους χρησιμότητας, καθώς η μονάδα των QALYs αποτελεί μις επιλογή που επιτρέπει ευρέος φάσματος συγκρίσεις. Η ίδια μονάδα είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί και ως δείκτης επιλογής προγραμμάτων παρέμβασης σε ένα κράτος, αντικειμενοποιώντας τα κριτήρια επιλογής και διευκολύνοντας το λήψη αποφάσεων. Σε περιπτώσεις που τα αποτελέσματα μιας έρευνας χρειάζεται να συγκριθούν με επιλογές παρέμβασης έξω από τον χώρο της υγείας, είναι προτιμότερη η επιλογή της μεθόδου κόστους-οφέλους καθώς αποτυπώνει τα συγκρινόμενα μεγέθη σε οικονομικά οφέλη και λαμβάνει ταυτόχρονα υπόψη τις προτιμήσεις των ατόμων που θα δεχτούν την παρέμβαση. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται προσεκτική ανάλυση των δεδομένων, τήρηση των κριτηρίων της μεθόδου έρευνας, υπολογισμός των διάφορων παραμέτρων ώστε  να παράγεται αντικειμενικό αποτέλεσμα. Εξάλλου για τη λήψη ορθολογικών αποφάσεων χρειάζεται και ορθολογική ανάλυση τους.
Εφόσον λοιπόν ένα ουσιώδες στοιχείο που αφορά την υγεία, εντάσσεται στην ανταλλακτική σφαίρα, αποτελεί κομμάτι της παραγωγικής διαδικασίας, τότε η υγεία εν μέρει υπόκεινται στους κανόνες της αγοράς. Ο καταναλωτής έχει ως στόχο την βέλτιστη επιθυμητή κατάσταση υγείας για τον εαυτό του ή την οικογένεια του και για να το πετύχει απευθύνεται στους επαγγελματίες υγείας για την παρεχόμενη φροντίδα. Το επιχείρημα ότι η υγεία ως αγαθό δε θα μπορούσε να είναι και εμπορεύσιμο δε στέκει σε έναν πλήρως εμπορευματοποιημένο κόσμο όπου το νερό κσι η τροφή (επίσης βασικά για την επιβίωση αγαθά) είναι επίσης εμπορεύσιμα. Παρότι λοιπόν η κατανάλωση της φροντίδας υγείας μοιάζει με τα υπόλοιπα αγαθά, καθώς εξαρτάται από το εισόδημα, τις προτιμήσεις και τις σχετικές τιμές, παρουσιάζει σημαντικές διαφορές λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης και της αβεβαιότητας.
Στην παροχή φροντίδας υγείας λοιπόν δεν υπάρχει η κυριαρχία του καταναλωτή: ο ασθενής δεν έχει την ίδια γνώση   με τον πάροχο γιατρό. Δημιουργείται μια σχέση στην οποία η επαγγελματική εμπορευματική φύση του πάροχου υγείας υπερισχύει της λειτουργηματικής φύσης της εργασίας του. Στον ευαίσθητο χώρο της υγείας η διαπίστωση αυτή γεννά ηθικές και οικονομικές παρενέργειες όσον αφορά το πως παράγεται κέρδος, με τι επιλογές, πια όρια και με τι κόστος. Εδώ έρχεται και ο ρόλος του γιατρού. Το αρχικό ερώτημα λοιπόν είναι γιατί κάποιος εμπορεύεται το αγαθό της φροντίδας υγείας;
Μια πολύ απλή απάντηση είναι για να μπορέσει και ο ίδιος να ανταποκριθεί στον εμπορευματικό κύκλο που συμμετέχει. Αλλά χρειάζεται πρώτα να διευκρινιστεί που γίνεται η παραγωγή της φροντίδας υγείας, δηλαδή που 《πωλείται》. Το βασικό κομμάτι είναι το σύνολο του ιδιωτικού τομέα: τα ιδιωτικά νοσοκομεία και τα ιδιωτικά ιατρεία. Όμως όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το φαινόμενο της παραοικονομίας και το φακελάκι συνιστά εμπορευματοποίηση της υγείας και στο δημόσιο νοσοκομείο, στο οποίο θεωρητικά η πρόσβαση είναι δωρεάν . Δυστυχώς όμως πολλές φορές η θεωρεία απέχει έτη φωτός από την πράξη. Μερίδα γιατρών διαπαιδαγωγήθηκε από τα στερεότυπα της “επιτυχίας” (από τις ιατρικές σχολές ακόμα) ώστε να θεωρεί ότι τα λεφτά που λαμβάνουν στο δημόσιο είναι λίγα (που είναι) και αντί να τα διεκδικήσουν από το κράτος, τα διεκδίκησαν από τους πολίτες με τη μορφή του φακελακίου. Στην ουσία λοιπόν τα νοσοκομεία στην Ελλάδα δεν είναι δημόσια αλλά μια ιδιόμορφη τερατογέννεση ιδιωτικού και δημοσίου. Με την παρατήρηση ότι οι γιατροί αυτοί δεν πήραν ποτέ το ρίσκο της ιδιώτευσης και ασκούσαν εμπορευματική λειτουργία με τα λεφτά του δημοσίου.
Ένα από τα στοιχεία του ανθρώπινου δυναμικού το οποίο μένει σε μεγάλο βαθμό αναξιοποίητο είναι το νοσηλευτικό προσωπικό. Μόλις το 2004, με το νόμο 3252/04 δίνεται η δυνατότητα στο νοσηλευτικό προσωπικό να αποκτήσει τη δική του ένωση, την Ένωση Νοσηλευτών- Νοσηλευτριών Ελλάδας (Εφημερίδα της Κυβέρνησης, 2004). Η αντίστοιχη πανευρωπαϊκή ένωση νοσηλευτών, η ΕFN (Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Συνδέσμων    Νοσηλευτών) το 2005 εξέδωσε κατευθυντήρια οδηγία για την εφαρμογή κοινοτικών οδηγιών στα κράτη-μέλη της ΕΕ, με θέμα τον εκσυγχρονισμό της εκπαίδευσης του νοσηλευτικού προσωπικού, με στόχο την προσαρμογή στο απαιτούμενο πλαίσιο δεξιοτήτων.
Ο όρος δεξιότητα ορίζεται ως η τομή μεταξύ γνώσεων, ικανοτήτων, στάσεων και αξιών με στόχο την κινητοποίηση των συστατικών αυτών, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν σε ένα συγκεκριμένο πλαίσιο για την παροχή της καλύτερης δυνατής απάντησης, μέσω της χρήσης των διαθέσιμων πόρων. Σε αυτό το σκεπτικό προτείνεται μια σφαιρικότερη εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού, σε ένα ευρύ πλαίσιο (ολοκληρωμένη γνώση βασικών επιστημών και λειτουργίας του ανθρώπινου οργανισμού, δεοντολογία, κλινική πρακτική, συνεργασία) με στόχο την δυνατότητα των νοσηλευτών στην ανεξάρτητη διάγνωση της νοσηλευτικής φροντίδας, το σχεδιασμό και την οργάνωση της θεραπείας, τη συμβουλευτική τόσο σε περιπτώσεις προληπτικής ιατρικής όσο και σε περιπτώσεις αποθεραπείας και τη διαχείριση επειγόντων περιστατικών και κρίσεων (EFN, 2005).
Το χρονοδιάγραμμα εναρμόνισης των κρατών-μελών ήταν ο Ιανουάριος του 2016. Σε αυτό το σημείο η σύγκριση με την ελληνική πραγματικότητα είναι απογοητευτική. Τα ισχύοντα προεδρικά διατάγματα δημιουργούν ένα πλαίσιο το οποίο αποκλείει το νοσηλευτικό προσωπικό από την λήψη αποφάσεων, τη συμμετοχή στην προαγωγή της υγείας και το διαγνωστικό-θεραπευτικό σχέδιο, ενώ το περιορίζει στο αμιγώς τεχνικό κομμάτι. Συγκεκριμένα  το Προεδρικό Διάταγμα 210 ενώ προβλέπει την κατοχύρωση των αντίστοιχων υποειδικοτήτων νοσηλευτικής με τις ευρωπαϊκές οδηγίες, περιορίζει το καθηκοντολόγιο ακόμα και των εξειδικευμένων νοσηλευτών σε καθαρά πρακτικό επίπεδο όπως η επιτήρηση μηχανημάτων, η διαχείριση εργαλείων, η επίδεση τραυμάτων, η διαχείριση υγρών (πρόκληση ούρησης και αφόδευσης) και η παρατήρηση της εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου, χωρίς καμία συμμετοχή πάνω σε αυτό (Εφημερίδα της Κυβέρνησης, 2001). Το Προεδρικό Διάταγμα 152, το οποίο προηγείται χρονολογικά, προβλέπει ουσιαστικά την παρακολούθηση των ασθενών και τη χορήγηση φαρμάκων , χωρίς όμως πάλι εποπτεία στο αποφασιστικό κομμάτι (Εφημερίδα της Κυβέρνησης, 1989).
Η μόνη προσπάθεια εναρμονισμού με τις κοινοτικές οδηγίες είναι το νομοσχέδιο 3567/2015. Το νομοσχέδιο διεύρυνε τα καθήκοντα των νοσηλευτών στην κλινική πρακτική, δίνοντας δυνατότητα άσκησης ενός φάσματος κλινικών πράξεων και παρέχοντας νομική κάλυψη για εργασίες που διενεργούταν ήδη από το νοσηλευτικό προσωπικό, όπως η λήψη αίματος. Επίσης έδινε τη δυνατότητα συνταγογράφησης τεχνικού υλικού και λήψης νοσηλευτικού ιστορικού, κλινικής εξέτασης και διάγνωσης (Εφημερίδα της Κυβέρνησης, 2015). Το νομοσχέδιο λίγες ημέρες μετά αποσύρθηκε, οπότε το σύστημα υγείας λειτουργεί με τα προαναφερθέντα προεδρικά διατάγματα. Συνέπεια αυτού όχι μόνο η Ελλάδα να λειτουργεί εκτός των διεθνών δεδομένων, αλλά και να μένει αναξιοποίητο ένα μεγάλο κομμάτι του προσωπικού των νοσοκομείων.
Είναι προφανής η ανάγκη διεύρυνσης των καθηκόντων του νοσηλευτικού προσωπικού ώστε να συμβαδίζουν καταρχήν με την πραγματικότητα. Τα απαρχαιωμένα προεδρικά διατάγματα στα οποία βασίζεται η λειτουργία του νοσηλευτικού προσωπικού δεν περιλαμβάνουν παρεμβάσεις, τις οποίες όμως καλούνται να διεκπεραιώσουν οι νοσηλευτές όπως η αιμοληψία και η απόφαση για χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής ή η εκτίμηση της σοβαρότητας ενός περιστατικού, που πολλές φορές γίνεται στο τμήμα επειγόντων, κυρίως στα κέντρα υγείας. Σε δεύτερο επίπεδο χρειάζεται η αναβάθμιση του ρόλου του νοσηλευτή στο επίπεδο άσκησης συμβουλευτικής και προληπτικής ιατρικής και στη συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων επί των θεραπευτικών και επεμβατικών πρωτοκόλλων. Η διεύρυνση των καθηκόντων θα επιδράσει θετικά σε τρία επίπεδα στο σύστημα υγείας:
  • Την κατάργηση του διαχωρισμού των εργαζομένων στην υγεία σε δύο ταχύτητες, κάποιους που λαμβάνουν αποφάσεις και κάποιους που υλοποιούν, προωθώντας την ενότητα θεωρίας και πράξης και τη συναδελφικότητα μεταξύ του προσωπικού για την καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς.
  • Την βελτίωση της λειτουργίας των δομών υγείας. Με δεδομένο την έλλειψη ιατρικού προσωπικού, η αναβάθμιση του ρόλου του νοσηλευτικού θα βοηθούσε την αύξηση της απόδοσης της λειτουργίας των δομών με μείωση του χρόνου αναμονής λόγω της δυνατότητας ταυτόχρονων ενεργειών καθώς το νοσηλευτικό προσωπικό θα μπορεί να λαμβάνει ιστορικά και να πραγματοποιεί κλινική εξέταση, με δυνατότητα ασφαλούς εφημέρευσης των νοσοκομείων και των κέντρων υγείας.
  • Τη διευκόλυνση διενέργειας προληπτικής ιατρικής και συμβουλευτικής που λόγω των ελλείψεων παραμελείται στις δομές.
Οι παραπάνω παρατηρήσεις επιβεβαιώνονται από τις εκθέσεις του OECD και τα πρακτικά αποτελέσματα που φέρουν στη λειτουργία των δομών υγείας, χωρίς να αυξάνεται το κόστος (OECD, 2015). Βέβαια η επίλυση του προβλήματος δε μπορεί να γίνει με την εμφάνιση μιας νομοθετικής ρύθμισης, όπως επιχείρησε το νομοσχέδιο που αποσύρθηκε, αλλά με τη δημιουργία ενός συνολικού πλαισίου λειτουργίας και συναπόφασης του υγειονομικού προσωπικού, το οποίο θα το υποκινεί στη βέλτιστη λειτουργία του.
Φυσικά η ιατρική και νοσηλευτική πράξη είναι περίπλοκη διαδικασία, η οποία δε χωρίζεται μονοδιάστατα σε κατηγορίες. Το μοντέλο αυτό έχει το πλεονέκτημα ότι αντιστοίχως δεν κατατάσσει τους εργαζόμενους σε τρεις απόλυτες κατηγορίες, γεγονός που βοηθάει αφού ένα αντικείμενο είναι δυνατό να καλύπτει και τις τρεις ανάγκες. Για παράδειγμα, η εκπαίδευση νέων νοσηλευτών ή η συμμετοχή σε σχήμα λήψης αποφάσεων, μπορούν να απευθύνονται σε εργαζόμενους που έχουν αναφορά στην επίτευξη στόχων, στη δημιουργία δεσμών ή στη δύναμη. Ουσιαστικά δεν υπάρχουν οι πλήρεις εκφράσεις της κάθε κατηγορίας αλλά ενδιάμεσες καταστάσεις οι οποίες πλησιάζουν περισσότερο σε κάποια κατηγορία.  Σε ένα υποθετικό τρίγωνο, με την κάθε κορυφή του να αποτυπώνει την πλήρη έκφραση μιας ανάγκης, οι εργαζόμενοι κατανέμονται εντός τριγώνου, με τον καθένα να πλησιάζει σε μια περιοχή.
Σε κάθε περίπτωση η υποκίνηση των νοσηλευτών, με βάση τη διεύρυνση των καθηκόντων τους και του ρόλου τους, καλύπτει ανάγκες όλου του φάσματος, όπως η αναβάθμιση του επαγγελματικού τους ρόλου, η διεύρυνση του επιστημονικού τους πεδίου μέσω της κατάρτισης και της συνεχούς εκπαίδευσης, η αύξηση του κύρους μέσω της συμμετοχής στις αποφάσεις. Η πραγματική πρόκληση είναι πως μπορεί να εφαρμοστεί το παραπάνω σχήμα στην πραγματικότητα ενός ελληνικού νοσοκομείου.
Όπως προαναφέρθηκε, η διεύρυνση των καθηκόντων δεν διασφαλίζεται με την ύπαρξη ενός νομοσχεδίου αλλά χρειάζεται την συγκατάθεση και την κινητοποίηση του ίδιου του προσωπικού. Άρα το πρώτο βήμα που θα γίνει, είναι η συγκέντρωση του νοσηλευτικού προσωπικού για να τους γίνει η παρουσίαση του νέου καθηκοντολογίου τους και να υπάρξει συζήτηση και απάντηση σε τυχόν ερωτήσεις και απορίες. Στο τέλος της παρουσίασης θα διανεμηθεί ερωτηματολόγιο ώστε να γίνει η εξατομίκευση του εργασιακού προφίλ του κάθε νοσηλευτή και της κάθε νοσηλεύτριας.
Ένα άλλο μεγάλο κομμάτι είναι το πως θα γίνεται η συνεχής εκπαίδευση όχι μόνο των νοσηλευτών αλλά του συνόλου του προσωπικού των Δομών Υγείας. Χρειάζεται αφενός το κράτος να στηρίζει οικονομικά τους επαγγελματίες υγείας ώστε να μη χρειάζεται να εξαρτιούνται από τις φαρμακευτικές εταιρίες για τη συμμετοχή σε συνέδρια, και αφετέρου να λάβουν πρωτοβουλίες οι ίδιες δομές για τη διεξαγωγή συνεδρίων.
Συμπερασματικά το πεδίο της υγείας είναι ιδιαίτερα περίπλοκο και χρειάζεται παρεμβάσεις σε πολλαπλά επίπεδα και κυρίως μελέτη των συνθηκών που επικρατούν.
*Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας, MSc Διοίκησης Μονάδων Υγείας, μεταπτυχιακούς φοιτητής εφαρμοσμένης Βιοϊατρικής

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Share

Facebook Digg Stumbleupon Favorites More