Κατά τη διάρκεια της κορύφωσης της επιδημίας Covid-19, το γερμανικό σύστημα υγείας παρουσιάστηκε ως υποδειγματικό, λόγω της υπερεπάρκειας κλινών ΜΕΘ. Ωστόσο, οι επαγγελματίες υγείας της χώρας εδώ και χρόνια καταγγέλλουν τη δομική έλλειψη μέσων και προσωπικού. Αιτία, μεταξύ άλλων, ένα σύστημα χρηματοδότησης που ευνοεί την αναζήτηση κερδοφορίας έναντι της ιατρικής φροντίδας.
Ο Άξελ Χόπφμαν εργάστηκε για μεγάλο χρονικό διάστημα ως νοσοκόμος. Το 2004, το νοσοκομείο του, στο Αμβούργο, ιδιωτικοποιήθηκε. Τότε, προτίμησε να παραμείνει στη δημόσια διοίκηση παρά να γίνει υπάλληλος ενός μεγάλου ομίλου με κερδοσκοπικό προσανατολισμό: «Σήμερα δουλεύω σε γραφείο», διευκρινίζει. Όσο για την Κοστάντσε Βάιχερτ, νοσοκόμα εδώ και δέκα χρόνια, εγκατέλειψε ένα άλλο νοσοκομείο του Αμβούργου για να στραφεί στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη ηλικιωμένων ασθενών. «Μου άρεσε το νοσοκομείο», μας διαβεβαιώνει. «Θα ήθελα να επιστρέψω, αλλά δεν θα το κάνω παρά μόνο όταν αλλάξουν οι συνθήκες εργασίας.» Για τον Στέφεν Χάγκεμαν, η εμπειρία του ως νοσοκόμος υπήρξε τόσο δύσκολη ώστε δεν άντεξε πάνω από επτά χρόνια στο νοσοκομείο. Θεωρεί λυπηρό το γεγονός ότι «η θυσία αποτελεί μέρος της εικόνας του επαγγέλματος. Οι διοικήσεις ποντάρουν σε αυτόν τον παράγοντα για να πνίξουν τις διεκδικήσεις». Ολοένα και συχνότερα, οι Γερμανοί νοσηλευτές καταγγέλλουν τις συνθήκες εργασίας, που έχουν «επιδεινωθεί τραγικά». Χαρακτηριστική η μαρτυρία της Άνια Φόιχτ, νοσοκόμας σε μονάδα εντατικής θεραπείας του Βερολίνου: «Θυμάμαι την εποχή όπου μπορούσαμε να παίρνουμε ρεπό και είχα χρόνο για τους ασθενείς. Σήμερα, κάνω ρεπό μια φορά τον μήνα, και αυτό όχι πάντα».
Το γερμανικό νοσοκομειακό σύστημα, το οποίο απέχει πολύ από την ειδυλλιακή εικόνα που φιλοτέχνησαν γι’ αυτό τα ευρωπαϊκά μέσα ενημέρωσης κατά τη διάρκεια της υγειονομικής κρίσης, υποφέρει και αυτό από την έλλειψη μέσων και προσωπικού. Όλα τα συνδικάτα, τόσο των νοσοκόμων όσο και των γιατρών, οικτίρουν την κραυγαλέα έλλειψη νοσηλευτών στα νοσοκομεία. Μια μελέτη του Ιδρύματος Hans Böckler υπολογίζει ότι θα έπρεπε να δημιουργηθούν 100.000 θέσεις νοσοκόμων πλήρους απασχόλησης1. Δεδομένου ότι η δουλειά του νοσοκόμου είναι εξαιρετικά σκληρή, υπάρχουν ακόμα και προκηρυγμένες θέσεις νοσοκόμων για τις οποίες δεν εκδηλώνεται κανένα ενδιαφέρον για την κάλυψή τους. Βέβαια, η Γερμανία έχει πολύ περισσότερες κλίνες ΜΕΘ συγκριτικά με τους Ευρωπαίους γείτονές της: 34 για 100.000 κατοίκους, έναντι 16,3 για την Γαλλία ή 8,6 για την Ιταλία2. «Αν είχαμε όμως τον ίδιο αριθμό σοβαρά ασθενών από Covid-19 με τη Βόρεια Ιταλία, θα είχαμε μεν όντως διαθέσιμες κλίνες ΜΕΘ, όχι όμως και το απαραίτητο προσωπικό για να αναλάβει τους ασθενείς», διαπιστώνει ειρωνικά η Νάντια Ράκοβιτς, επικεφαλής της Ένωσης Δημοκρατικών Γιατρών (VdÄÄ). Μάλιστα, μερικούς μήνες πριν από την επιδημία, η Γερμανία συζητούσε ακόμη και το κατά πόσο είναι ορθό να διατηρούνται τόσες πολλές νοσοκομειακές κλίνες: μια μελέτη του Ιδρύματος Bertelsmann συνιστούσε να κλείσουν τα μισά νοσοκομεία της χώρας3. «Κι ύστερα ήρθε ο κορονοϊός και όλος ο κόσμος κατάλαβε ότι είναι πράγματι καλό να υπάρχουν πολλά νοσοκομεία και κλίνες», παρατηρεί η Ράκοβιτς.
«Το ζητούμενο ήταν επίσης να αυξηθεί ο ανταγωνισμός»
Προκειμένου να κατανοήσουμε αυτά τα παράδοξα, θα πρέπει να ανατρέξουμε στις πολιτικές αποφάσεις για τα νοσοκομεία που ελήφθησαν στη Γερμανία κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών. Από το 1985, ένας νόμος ανοίγει σε μεγάλο βαθμό την αγορά της νοσοκομειακής περίθαλψης στις ιδιωτικές κερδοσκοπικές επιχειρήσεις. Τότε δημιουργήθηκαν και ενισχύθηκαν οι μεγάλοι γερμανικοί όμιλοι κλινικών: Sana, Asklepios, Rhön, Helios (εξαγοράστηκε από την πολυεθνική εταιρία ιατρικού εξοπλισμού Fresenius). Δεν υπάρχει διαφορά στην οικονομική αντιμετώπιση των μονάδων, είτε είναι δημόσιες, ιδιωτικές μη κερδοσκοπικές ή ιδιωτικές κερδοσκοπικές. Όλες εντάσσονται στον περιφερειακό προγραμματισμό παροχής υπηρεσιών υγείας, με τη διάκριση να μην γίνεται καν στον καθημερινό λόγο. Κατόπιν, το 2004, ενώ στη Γαλλία θεσπίζεται η τιμολόγηση ανάλογα με τις διενεργηθείσες ιατρικές πράξεις (Τ2Α), η Γερμανία υιοθετεί ένα ολόιδιο σύστημα, το «κατ’ αποκοπή ποσό ανά περίπτωση». Δεν χρηματοδοτούνται πλέον οι πραγματικές νοσηλευτικές υπηρεσίες που παρασχέθηκαν, αλλά δίνονται κατ’ αποκοπή ποσά με βάση έναν κατάλογο παθολογιών, ανεξαρτήτως του αριθμού ημερών νοσηλείας που απαιτήθηκαν. Όπως και στη Γαλλία, οι τεχνικές ιατρικές πράξεις, όπως το εμφύτευμα ισχιακής άρθρωσης ή άρθρωσης γονάτου και οι χειρουργικές πράξεις γενικότερα, αμείβονται πολύ καλύτερα απ’ ό,τι ένας φυσιολογικός τοκετός ή η παιδιατρική. Η γαλλική Τ2Α και το «κατ’ αποκοπή ποσό ανά περίπτωση» έχουν τελικά την ίδια προέλευση: το σύστημα των «ομοιογενών ομάδων ασθενών» (ή DRG, diagnosis-related groups), το οποίο εισήχθη από τις ΗΠΑ, όπου είχε αρχίσει να εφαρμόζεται από τις αρχές της δεκαετίας του 19804.
«Ο στόχος του νέου συστήματος χρηματοδότησης ήταν ξεκάθαρα να επιτευχθεί μεγαλύτερη οικονομική αποδοτικότητα –δεν υπάρχει ένσταση στον στόχο αφ’ εαυτό. Όμως, το ζητούμενο ήταν επίσης να αυξηθεί ο ανταγωνισμός ανάμεσα στις νοσοκομειακές μονάδες και να καταλήξουμε τελικά στη μείωση του αριθμού των νοσοκομείων», εκτιμά ο Ούβε Λίμπκινγκ, ένας από τους υπευθύνους της Γερμανικής Ένωσης Δήμων και Κοινοτήτων. Στη Γερμανία, εκτός από τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία, τα οποία ανήκουν στην αρμοδιότητα των ομόσπονδων κρατιδίων, τα δημόσια νοσοκομεία ανήκουν στην αρμοδιότητα των Δήμων και των διαδημοτικών ενώσεων, των Landkreis.
Έτσι, η τοπική αυτοδιοίκηση είναι εκείνη που είναι υποχρεωμένη να καλύπτει τα ελλείμματα και να πουλάει μερικές φορές τα νοσοκομεία της σε ιδιωτικούς ομίλους –ή να βλέπει αυτούς ακριβώς τους ομίλους να τα κλείνουν όταν δεν αποδεικνύονται αρκετά κερδοφόρα. Από το 2000 έχουν κλείσει περισσότερα από 300 νοσοκομεία και κλινικές στη Γερμανία και χάθηκαν 50.000 νοσοκομειακές κλίνες, τη στιγμή που ο αριθμός των εισαγωγών στα νοσοκομεία αυξήθηκε κατά αρκετά εκατομμύρια. Ταυτόχρονα, ο ιδιωτικός κερδοσκοπικός τομέας αύξησε το μερίδιό του: το 1992 αντιπροσώπευε το 15% του συνόλου των νοσοκομειακών μονάδων, ενώ το 2018 έφτασε στο 37%5. Πολλά δημόσια νοσοκομεία ιδιωτικοποιήθηκαν, και ορισμένες φορές κάτω από αμφισβητούμενες συνθήκες. Για παράδειγμα, το 2004, η πώληση επτά νοσοκομείων του Αμβούργου στον όμιλο Asklepios πραγματοποιήθηκε ενάντια στη βούληση των κατοίκων αυτής της πόλης-ομόσπονδου κρατιδίου: σε ένα τοπικό δημοψήφισμα, τα τρία τέταρτα των ψηφισάντων είχαν αντιταχθεί στην προοπτική. Από τη στιγμή που ιδιωτικοποιήθηκαν, οι μονάδες επικεντρώθηκαν πολύ συχνά στις πλέον κερδοφόρες παθολογίες. Καθώς τα δημόσια νοσοκομεία χρηματοδοτούνται ακριβώς με τον ίδιο τρόπο, μπήκαν και αυτά στο κυνήγι της οικονομικής αποδοτικότητας.
«Εφόσον με αυτό τον τρόπο οι μεν ανταγωνίζονται τους δε, οι νοσοκομειακές μονάδες εξετάζουν ποιες πράξεις αποφέρουν περισσότερα χρήματα σύμφωνα με το σύστημα του “κατ’ αποκοπή ποσού ανά περίπτωση”, λόγου χάρη οι καρδιολογικές και οι ορθοπεδικές, και εξοπλίζονται ανάλογα. Κατά τη γνώμη μου, αυτός είναι και ο λόγος που διαθέτουμε τόσες πολλές κλίνες ΜΕΘ», εκτιμά η Νάντια Ράκοβιτς. Μία άλλη ιδιαιτερότητα του γερμανικού νοσοκομειακού συστήματος συνίσταται στη δυαδική μορφή της χρηματοδότησής του. Τα λεγόμενα λειτουργικά έξοδα, συνεπώς και η μισθοδοσία του προσωπικού, αναλαμβάνονται από τα ταμεία υγείας της κοινωνικής ασφάλισης, ενώ οι επενδύσεις (κτίρια, εξοπλισμός κ.ο.κ.) βαρύνουν υπό κανονικές συνθήκες τα ομόσπονδα κρατίδια, τόσο για τα δημόσια όσο και για τα ιδιωτικά νοσοκομεία. Όμως, «στο πλαίσιο της πολιτικής του “φρένου στο δημόσιο χρέος” και δεδομένης της δημοσιονομικής κατάστασής τους, τα ομόσπονδα κρατίδια παρέχουν ελάχιστα χρήματα», αναλύει ο Χάραλντ Βάινμπεργκ, βουλευτής του κόμματος Die Linke (Αριστερά) στην Ομοσπονδιακή Βουλή. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις της γερμανικής ένωσης νοσοκομείων (Deutsche Krankenhausgesellschaft), από τα δημόσια νοσοκομεία λείπουν κάθε χρόνο 4 δισ. ευρώ δημόσιου χρήματος. «Συνεπώς, ο προϋπολογισμός που προορίζεται για τα λειτουργικά έξοδα χρησιμοποιείται εν μέρει για τη χρηματοδότηση των επενδύσεων. Και η εξοικονόμηση γίνεται σε βάρος του προσωπικού», προσθέτει ο βουλευτής.
Με το πέρασμα στην τιμολόγηση ανά πραγματοποιηθείσα ιατρική πράξη, στο πλαίσιο ενός περιορισμένου προϋπολογισμού, η διαχείριση απέκτησε κυρίαρχο ρόλο. Εμφανίστηκε ένας εντελώς νέος τομέας απασχόλησης: «μάνατζερ των DRG», ελεγκτές και πάσης φύσεως κωδικοποιητές, επιφορτισμένοι με την ορθή καταγραφή των ιατρικών πράξεων σε κάποια από τις περισσότερες από χίλιες κατηγορίες που περιλαμβάνει σήμερα ο γερμανικός κατάλογος τιμολόγησης. «Περνάω τουλάχιστον το 20% του χρόνου εργασίας μου καταγράφοντας τις πραγματοποιηθείσες ιατρικές πράξεις στον αντίστοιχο κωδικό. Για τους γιατρούς, η κατάσταση είναι ακόμα χειρότερη», αναφέρει η Βερολινέζα νοσοκόμα Άνια Φόιχτ. Κουρασμένο από την ολοένα αυξανόμενη επιβολή της οικονομικής λογικής, το προσωπικό των γερμανικών νοσοκομείων απορρίπτει όλο και περισσότερο το συγκεκριμένο σύστημα. Στα τέλη του 2019, το εβδομαδιαίο περιοδικό «Stern» δημοσίευσε μια έκκληση δεκάδων γιατρών και επαγγελματικών ενώσεων που ζητούσαν να «σωθεί η ιατρική». Οι γιατροί κατήγγελλαν ότι, στο σύστημα της χρηματοδότησης ανάλογα με τις πραγματοποιηθείσες ιατρικές πράξεις,«δεν λαμβάνονται υπόψη οι ασθενείς που θέλουν να θέσουν ερωτήσεις, που φοβούνται τον πόνο ή τον θάνατο». Έγραφαν επίσης ότι «η απόλυτη κυριαρχία της οικονομίας συνέβαλε στην απανθρωποποίηση της ιατρικής στα νοσοκομεία μας»6.
Στο μέτωπο των παραϊατρικών επαγγελμάτων, από το 2015 πολλαπλασιάζονται οι απεργίες που έχουν ως αίτημα τη βελτίωση των συνθηκών εργασίας. Το κίνημα ξεκίνησε στο βερολινέζικό νοσοκομείο Charité. Είχε ως αποτέλεσμα να επιτευχθούν συμφωνίες «ελάφρυνσης του φόρτου εργασίας» σε σχεδόν 20 δημόσια νοσοκομεία της χώρας. Οι συμφωνίες προβλέπουν τον καθορισμό της αναλογίας του αναγκαίου προσωπικού σε συνάρτηση με τον αριθμό των ασθενών, διαφορετική για κάθε τμήμα και καθορισμένη με βάση την εμπειρία των νοσηλευτών. Οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν σε καθεστώς υποστελέχωσης δίνουν στους νοσοκόμους και τις νοσοκόμες το δικαίωμα σε ρεπό.
«Ο στόχος των συμφωνιών είναι να υποχρεωθούν οι διοικήσεις των νοσοκομείων να προσλάβουν επιπλέον προσωπικό –και ο στόχος επιτυγχάνεται»,διαβεβαιώνει ο Μίκαελ Κβέτινχ, ο οποίος διεξήγε τις διαπραγματεύσεις ως εκπρόσωπος του Verdi, του ενωμένου συνδικάτου του τομέα των υπηρεσιών. «Συνήθως, οι απεργίες των νοσηλευτών τυγχάνουν μεγάλης υποστήριξης από την κοινή γνώμη, αντίθετα απ’ ό,τι συμβαίνει για παράδειγμα με τις απεργίες των οδηγών λεωφορείων. Σήμερα, οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας είναι σε θέση να επιφέρουν μια ήττα στον νεοφιλελευθερισμό. Θα είναι η πρώτη φορά που συμβαίνει κάτι τέτοιο και θα μπορούσε να αποδειχθεί σημαντική εξέλιξη για τους υπόλοιπους τομείς της οικονομίας», θεωρεί ο συνδικαλιστής.
Εκτός από τον αγώνα των εργαζόμενων στα νοσοκομεία, σε δώδεκα γερμανικές πόλεις έχουν συγκροτηθεί συμμαχίες πολιτών για «περισσότερο προσωπικό στα νοσοκομεία». Σε τέσσερις πόλεις και περιφέρειες (Βαυαρία, Βρέμη, Βερολίνο και Αμβούργο), συγκέντρωσαν τις χιλιάδες υπογραφές που απαιτούνται για να διεξαχθεί ένα τοπικό δημοψήφισμα λαϊκής πρωτοβουλίας σχετικά με το ζήτημα. Παντού, οι αρχές απέρριψαν το αίτημα, επικαλούμενες το επιχείρημα ότι δεν άπτεται των αρμοδιοτήτων των ομόσπονδων κρατιδίων. Ωστόσο, αυτά ακριβώς είναι που καταρτίζουν τον σχεδιασμό της νοσοκομειακής περίθαλψης.
Σε επίπεδο Δήμων, η ιδιωτικοποίηση έχει αρχίσει να επιβραδύνεται. Μάλιστα, τα τελευταία χρόνια, υπήρξαν και νοσοκομεία που «επαναδημοτικοποιήθηκαν». Για παράδειγμα, στις αρχές Ιουνίου, στην επαρχία Λουντβιχσλούστ-Πάρχιμ του ομόσπονδου κρατιδίου του Μεκλεμβούργου-Δυτικής Πομερανίας, η συνέλευση της διαδημοτικής ένωσης (Landkreis) αποφάσισε την εξαγορά από την τοπική αυτοδιοίκηση ενός μικρού νοσοκομείου 74 κλινών που είχε ιδιωτικοποιηθεί το 1997. Η πρόταση ψηφίστηκε «ομόφωνα», διευκρινίζει ο περιφερειακός βουλευτής Στέφαν Στέρνμπεργκ. Λίγο πριν από τα Χριστούγεννα του 2019, η ιδιοκτήτρια επιχείρηση της νοσοκομειακής μονάδας, μια θυγατρική του ομίλου Asklepios, είχε αναγγείλει, χωρίς καμία προηγούμενη διαβούλευση, ότι είχε την πρόθεση να κλείσει τη μαιευτική κλινική. «Υπήρξε ισχυρή κινητοποίηση των κατοίκων. Και η είδηση πυροδότησε συζητήσεις για τη διάρθρωση των υπηρεσιών υγείας στην ύπαιθρο, και ιδιαίτερα στις αραιοκατοικημένες ζώνες όπως η δική μας», εξηγεί ο τριανταεπτάχρονος σοσιαλδημοκράτης. Κατά τη γνώμη του, «το πέρασμα δραστηριοτήτων στην τοπική αυτοδιοίκηση δεν αποτελεί πανάκεια. Όμως, όταν πρόκειται για την πρόσβαση στην υγεία, νομίζω ότι πρέπει να ακολουθήσουμε αυτόν τον δρόμο, σε συνεργασία με έναν ιδιώτη εταίρο που γνωρίζει τα ζητήματα της διαχείρισης». Στην προκειμένη περίπτωση, το σχέδιό του είναι να διατηρηθεί ο έλεγχος του νοσοκομείου, μέσω της κατοχής του 51%, και η πώληση του υπολοίπου σε ιδιωτική επιχείρηση, παραμένοντας ταυτόχρονα σε συντονισμό με άλλες νοσοκομειακές μονάδες της περιοχής που βρίσκονται ήδη σε καθεστώς συνδιαχείρισης με την τοπική αυτοδιοίκηση. «Δεν έχουμε καμία επιρροή πάω στο σύστημα τιμολόγησης»,εξηγεί. «Αν όμως διαχειριζόμαστε περισσότερες μονάδες, ειδικευμένες σε διάφορους τομείς, τότε μπορούμε να πραγματοποιήσουμε οικονομίες κλίμακας.»
Το 2016 στην Έσση, ο Μίκαελ Κοχ, ένας περιφερειακός βουλευτής της Δεξιάς, είχε επίσης δρομολογήσει την «επαναδημοτικοποίηση» μιας κλινικής στην επαρχία του. Σύμφωνα με τον συντηρητικό πολιτικό, «τα γερμανικά νοσοκομεία υποχρηματοδοτούνται. Τα κόστη συντήρησης, τα έξοδα που απαιτούνται για να είμαστε σε θέση να προσφέρουμε υπηρεσίες υγείας όποτε χρειάζεται, θα έπρεπε επίσης να αναλαμβάνονται από το Δημόσιο, κυρίως στις περιοχές της υπαίθρου». Ο ίδιος συγκρίνει τα νοσοκομεία με την πυροσβεστική ή την αστυνομία: «Αυτές οι υπηρεσίες δεν χρηματοδοτούνται μονάχα ανάλογα με τον αριθμό των επεμβάσεων που πραγματοποιούν».
Η απειλή νέας επιδείνωσης για τους νοσηλευτές
Τελικά, η δυσαρέσκεια που πυροδότησε η υποχρηματοδότηση ανάγκασε την κυβέρνηση να αναθεωρήσει τη στάση της. Από τις αρχές του 2020, τα νοσοκομεία διαθέτουν έναν ειδικό προϋπολογισμό για ορισμένες ειδικότητες, ανεξάρτητα από την τιμολόγηση των ιατρικών πράξεων που πραγματοποιήθηκαν. Κατά τη διάρκεια δε της υγειονομικής κρίσης, οι νοσοκομειακές μονάδες χρηματοδοτήθηκαν και για τις κλίνες που διατηρούσαν κενές για να υποδεχθούν ενδεχόμενους ασθενείς προσβεβλημένους από Covid-19. Δηλαδή το εντελώς αντίστροφο από την τιμολόγηση των πραγματοποιημένων ιατρικών πράξεων, στο οποίο μια κλίνη δίχως ασθενή δεν αποφέρει το παραμικρό έσοδο.
Ωστόσο, και σε αυτήν την περίπτωση, η επιδημία προκάλεσε προβλήματα στα ασφαλιστικά ταμεία υγείας αλλά και στα οικονομικά των νοσοκομειακών μονάδων, δεδομένου ότι πραγματοποίησαν λίγες εγχειρήσεις κατά τη διάρκεια αυτών των μηνών. Ορισμένοι φοβούνται ότι σύντομα θα ξανατεθεί ζήτημα κλεισίματος νοσοκομείων. Η απειλή μιας νέας επιδείνωσης της κατάστασης πλανάται και πάνω από τους νοσηλευτές. Στην καρδιά της επιδημίας, η τοπική κυβέρνηση του κρατιδίου της Ρηνανίας-Βόρειας Βεστφαλίας –με επικεφαλής τον συντηρητικό Άρμιν Λάσετ, υποψήφιο για τη διαδοχή της Άνγκελα Μέρκελ– προσπάθησε να προωθήσει ένα μέτρο που θα εξανάγκαζε τα άτομα με κατάρτιση στον χώρο της υγείας να εργαστούν σε νοσοκομείο, ακόμα και παρά τη θέλησή τους. Η πρόταση πυροδότησε εντονότατες αντιδράσεις και τελικά εγκαταλείφθηκε. Οι πρώην νοσοκόμοι Άξελ Χόπφμαν και Στέφεν Χάγκεμαν δεν θα υποχρεωθούν, για την ώρα, να ξαναβάλουν με το ζόρι τη λευκή ποδιά τους.
- Michael Simon, «Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung», Hans-Böckler-Stiftung, Ντίσελντορφ, Οκτώβριος 2018.
- «Beyond Containment: Health Systems responses to Covid-19 in the OECD», ΟΟΣΑ, Παρίσι, 16 Απριλίου 2020.
- «Zukunftsfähige Krankenhausversorgung», Ίδρυμα Bertelsmann, Γκίτερσλοχ, 2019.
- Βλ. Philippe Froguel και Catherine Smadja, «La peau de chagrin du système public après six ans de reaganisme», «Le Monde diplomatique», Ιούνιος 1987. Βλ. επίσης: Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin και Miriam Wiley (επιμ.), Diagnosis- Related Groups in Europe, Open University Press, Μέιντενχεντ, 2011.
- Πηγές: Destatis και Institut Arbeit und Qualifikation του Πανεπιστημίου Duisburg-Essen.
- «Der Ärzte-Appell: Rettet die Medizin!», «Stern», Αμβούργο, 1η Οκτωβρίου 2019.
