Κριτική αποτίμηση της ετοιμότητας και των πολιτικών αντιμετώπισης της πανδημίας

των Ηλία Κονδύλη (Αναπλ. Καθηγητής ΠΦΥ Πολιτικής Υγείας Ιατρικό Τμήμα ΑΠΘ) και Αλέξη Μπένου (Καθηγητής Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και ΠΦΥ Ιατρικό Τμήμα ΑΠΘ)

Κριτική αποτίμηση της ετοιμότητας και των πολιτικών αντιμετώπισης της πανδημίας του νέου κορωναϊού (SARS – CoV-2): διεθνής και ελληνική εμπειρία

«Η επιδημία αποκάλυψε πόσο ανέτοιμοι υπήρξαμε. Η αναγνώριση της επιδημίας σε τοπικό επίπεδο καθυστέρησε. Τα εθνικά συστήματα υγείας υπερφαλλαγίστηκαν. Η διεθνής απάντηση ήταν αργή και ασυντόνιστη {…} Η επιδημική κρίση ελέγχθηκε τελικά, χάρη στις υπεράνθρωπες προσπάθειες του ιατρικού προσωπικού. Το κόστος όμως σε ανθρώπινες ζωές, οι κοινωνικές και οικονομικές της επιπτώσεις ήταν πολύ υψηλότερες από ότι όφειλαν να είναι».¹

Το παραπάνω απόσπασμα δεν αποτελεί απολογισμό της τρέχουσας πανδημίας της νόσου του νέου κορωναϊού (Covid-19), αν και θα μπορούσε να είναι. Πρόκει­ται για απολογισμό της επιδημίας του αιμορραγικού πυρετού Ebola (ο οποίος έπλη­ξε τις χώρες της Δ. Αφρικής την περίοδο 2013-15), διατυπωμένος το 2016 από μία εκ των πολλών διεθνών επιτροπών, οι οποίες συστάθηκαν μετά την επιδημία για να επανεκτιμήσουν τον παγκόσμιο κίνδυνο από επιδημικά φαινόμενα και να επανα­σχεδιάσουν τα πρωτόκολλα επιδημικής ετοιμότητας σε διεθνές και τοπικό επίπεδο.

Η εμφάνιση επιδημιών δεν είναι ούτε σημερινό, ούτε μοναδικό φαινόμενο. Ενδεικτικά η πανδημία της «Ισπανικής Γρίπης» την περίοδο 1918-19 προκάλεσε 40 εκατ θανάτους παγκοσμίως.² Τα δε τελευταία 20 χρόνια η ανθρωπότητα έχει έρθει αντιμέτωπη με νέους, άγνωστους μέχρι πριν, παθογόνους παράγοντες (πχ. SARS, MERS, Zika, Ebola), οι οποίοι έχουν προκαλέσει επιδημικές εξάρσεις και η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται με την επαφή του ανθρώπου με άγρια είδη ζώων, το αυξημένο ζωικό κεφάλαιο και την αυξημένη εξ αυτού πιθανότητα ζωονοτικής μετάδοσης (zoonotic transmission).¹

Ο κίνδυνος μίας πανδημίας, ήταν γνωστός.^1,3 Το νέο στέλεχος του κορωνα­ϊού (SARS-CoV2) την πυροδότησε, λόγω από ότι φαίνεται των ιδιαίτερων χαρακτη­ριστικών του, τα υψηλά ποσοστά δηλαδή ασυμπτωματικής νόσησης και τη ταχεία μεταδικότητά του.⁴

Καθώς η πανδημία διατρέχει τις χώρες ανά τον κόσμο αποκαλύπτει τα ση­μαντικά κενά στη διεθνή επιδημική ετοιμότητα και τις ευαλωτότητες των εθνικών συστημάτων υγείας – προϊόντα αμφότερα της χρόνιας υποχρηματοδότησης, απο­διάρθρωσής και εμπορευματοποίησής τους⁵ και αναδεικνύει με τον πλέον τραγικό τρόπο την επανάληψη των ίδιων δομικών λαθών και αποτυχιών που είχαν παρατη­ρηθεί στην πρόληψη και αντιμετώπιση επιδημικών κρίσεων στο παρελθόν.⁶

Η εξέλιξη της πανδημίας Covid-19 μέχρι σήμερα

Σύμφωνα με τη τελευταία έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) στις 12 Απριλίου, 103 μέρες δηλαδή μετά την αρχική ανακοίνωση των πρώτων κρου­σμάτων άτυπης πνευμονίας – αγνώστου τότε αιτιολογίας στην επαρχία Hubei της Κίνας, η πανδημία Covid-19 έχει εξαπλωθεί σε 211 χώρες και περιοχές παγκοσμί­ως, αριθμώντας 1.7 εκατ επιβεβαιωμένα κρούσματα και πλέον των 105 χιλιάδων θανάτων.⁷ Οι κύριες εστίες διασποράς εντοπίζονται τώρα στο Β. Ημισφαίριο και πιο συγκεκριμένα σε Ευρώπη και ΗΠΑ,⁷ ενώ μεγάλη ανησυχία προκαλεί η πιθανή τα­χεία διασπορά της covid-19 στο Νότιο Ημισφαίριο και οι ανυπολόγιστες συνέπειες σε ανθρώπινες ζωές που αυτή μπορεί να προκαλέσει.

Στην Ελλάδα βάσει των τελευταίων διαθέσιμων στοιχείων του Εθνικού Ορ­γανισμού Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) στις 12 Απριλίου, 57 ημέρες δηλαδή μετά το πρώτο επιβεβαιωμένο κρούσμα στη χώρα, έχουν καταγραφεί 2,114 κρούσματα (εκ των οποίων το 36% χωρίς γνωστό επιδημιολογικό ιστορικό) σε σύνολο 42,261 δια­γνωστικών ελέγχων – Διάγραμμα 1.^10,11

Ως προς τις εκβάσεις των ασθενών covid-19 σύμφωνα με τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία στις 12 Απριλίου, στην Ελλάδα καταγράφεται θνησιμότητα της τάξης των 0.92 θανάτων ανά 100,000 πληθυσμού ενώ 76 ασθενείς covid-19 πα­ραμένουν νοσηλευόμενοι σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας – Διάγραμμα 2.^10,11

Διάγραμμα 1: Επιβεβαιωμένα κρούσματα covid-19 ανά ημερομηνία δήλωσής τους από τον ΕΟΔΥ και σχετικοί διαγνωστικοί έλεγχοι, Ελλάδα

Σημείωση: τα επιβεβαιωμένα κρούσματα είναι συνάρτηση του αριθμού των διαγνωστικών τέστ και ως εκ τούτου δεν εκφράζουν την πραγματική διασπορά της νόσου στον πληθυσμό | Πηγή: επεξεργα­σία συγγραφέων βάσει συνόλου δελτίου τύπων και ημερήσιων δελτίων επιδημιολογικής επιτήρησης ΕΟΔΥ (26 Φεβ έως 12 Απρ 2020)

Πέραν της άμεσης επίπτωσης στην υγεία των πληθυσμών,* ο Οργανισμός Ηνω­μένων Εθνών (Ο.Η.Ε.) επισημαίνει ότι η πανδημία θα έχει σημαντικές μεσο- και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις: οικονομικές (προβλέπεται ύφεση μεγαλύτερη αυτή της «Μεγάλης Ύφεσης» του 2008-9), κοινωνικές (ραγδαία αύξηση της ανεργίας και μείωση εισοδημάτων) και πολιτικές (αμφισβήτηση πολιτικών δικαιωμάτων, στοχο­ποίηση και στιγματισμός κοινωνικών ομάδων) σε παγκόσμιο επίπεδο.^8,9

* ΣΗΜ. Οι άμεσες επιπτώσεις της πανδημίας στην υγεία δεν αφορούν μόνο στην αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από covid-19 αλλά συμπεριλαμβάνουν και την αυξημένη νοσηρότητα και θνησι­μότητα λόγω υποθεραπείας όλων των υπόλοιπων νοσημάτων κατά τη διάρκεια της πανδημίας.⁸ Οι άμεσες υγειονομικές επιπτώσεις της πανδημίας είναι επίσης δυσανάλογα μεγαλύτερες στις ευπα­θείς κοινωνικές ομάδες, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται οι ηλικιωμένοι, οι εγκλεισμένοι πληθυσμοί (ηλικιωμένοι σε οίκους φιλοξενίας, μετανάστες και πρόσφυγες σε κλειστές δομές, άτομα που δια­βιούν σε προνοιακές δομές και σωφρονιστικά ιδρύματα) και οι άστεγοι.⁹

Διάγραμμα 2: Εκβάσεις ασθενών covid-19, ανά ημερομηνία δήλωσής τους από τον ΕΟΔΥ, Ελλάδα

Σημείωση: από τις 26 Μαρτίου ο ΕΟΔΥ δεν καταγράφει (ή δεν κοινοποιεί) τον αριθμό των νοσηλευ­ομένων και εξελθόντων ασθενών covid-19 | Πηγή: επεξεργασία συγγραφέων βάσει συνόλου δελτίου τύπων και ημερήσιων δελτίων επιδημιολογικής επιτήρησης ΕΟΔΥ (26 Φεβ έως 12 Απρ 2020)

Βασικές αρχές αντιμετώπισης των επιδημιών και η έννοια της επιδημικής ετοιμότητας

Η αντιμετώπιση των επιδημιών απαιτεί ένα ευρύ και πολυεπίπεδο πλέγμα δράσε­ων, αρκετές από τις οποίες χρησιμοποιούνται σχεδόν με αναλλοίωτο τρόπο ήδη από την επιδημία της βουβωνικής πανώλης από τον 14ο αιώνα, με πιο γνωστή την καραντίνα (από την ιταλική λέξη quaranta, σαράντα), η οποία αναφέρεται στις 40 ημέρες απομόνωσης των πληρωμάτων των εμπορικών πλοίων, από τον υγιή πληθυ­σμό, προτού τους επιτραπεί η είσοδος στις πόλεις.¹²

Σήμερα οι παρεμβάσεις αντιμετώπισης των επιδημιών διακρίνονται σε τρεις βασικές κατηγορίες: τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις, τις μη-φαρμακευτικές πα­ρεμβάσεις και την επιδημιολογική επιτήρηση των λοιμωδών νοσημάτων.

Οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις για τη διαχείριση των επιδημιών περιλαμ­βάνουν την έρευνα και παραγωγή νέων φαρμάκων, τις πολιτικές για την μαζική παραγωγή και διακίνηση εμβολίων και την καθολική εμβολιαστική κάλυψη του πλη­θυσμού.

Σε περιπτώσεις απουσίας φαρμάκων ή εμβολίων τα μόνα αποτελεσματικά εργαλεία για την αντιμετώπιση των επιδημιών είναι οι μη-φαρμακευτικές παρεμ­βάσεις οι οποίες διακρίνονται σε τέσσερις κατηγορίες: (α) απομόνωση (isolation) – αναφέρεται στον εντοπισμό συμπτωματικών ή εργαστηριακών επιβεβαιωμένων κρουσμάτων και στην απομόνωσή τους είτε κατ’ οίκον είτε σε ειδικά διαμορφωμένους χώρους νοσηλείας (β) καραντίνα (quarantine) – αναφέρεται στην ιχνηλάτηση των θετικών κρουσμάτων και την απομόνωση των ύποπτων επαφών τους είτε κατ’ οίκον είτε σε ενδεδειγμένους χώρους (γ) κοινωνική αποστασιοποίηση (social distancing) –αφορά στην μείωση των διαπροσωπικών επαφών σε επίπεδο κοινότητας για την αποφυγή επαφής ασυμπτωματικών ατόμων με υγιείς και συμπεριλαμβάνει κλείσιμο σχολείων, αγορών, εργασιακών χώρων και τον περιορισμό των συναθροίσεων (4) κοινωνική απομόνωση (community-wide containment)– εφαρμόζεται σε επίπεδο κοινότητας και σκοπό έχει την ελαχιστοποίηση των διαπροσωπικών επαφών και τον αυστηρό περιορισμό της κινητικότητας των πολιτών, επιτρέποντας μόνο τις ζωτικής σημασίας συναλλαγές ή δραστηριότητες.¹³

Προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή τόσο των φαρμακευτικών όσο και μη-φαρμακευτικών παρεμβάσεων είναι η ύπαρξη μόνιμου μηχανισμού επιδημιολο­γικής επιτήρησης στην κοινότητα, ο οποίος επιτρέπει τη συστηματική, δειγματο­ληπτική και συνεχή ανίχνευση κρουσμάτων λοιμωδών νοσημάτων πριν και κατά τη διάρκεια της επιδημίας, δίνοντας πληροφορίες σε πραγματικό χρόνο για την εξέ­λιξη της επιδημίας, τη στοχευμένη εφαρμογή περιοριστικών μέτρων και το έλεγχο της αποτελεσματικότητάς τους.¹⁴

Τυπικά διακρίνουμε τρεις φάσεις στην αντιμετώπιση μίας επιδημίας:

(1) Φάση περιορισμού (containment phase) –αφορά σε στοχευμένα μέτρα απο­μόνωσης και καραντίνας στα αρχικά στάδια μίας επιδημίας, όταν ο κύριος όγκος των κρουσμάτων αφορά σε εισαγόμενα κρούσματα και τις άμεσες επαφές τους.

(2) Φάση καθυστέρησης (delay phase) –αφορά σε οριζόντια μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης και απομόνωσης, όταν υπάρχουν ενδείξεις διασποράς της επι­δημίας στην κοινότητα (κρούσματα χωρίς γνωστό επιδημιολογικό ιστορικό) και σκο­πό έχει την άμβλυνση και καθυστέρηση της κορύφωσης της επιδημίας προκειμένου να μπορέσουν να ανταποκριθούν οι υπηρεσίες υγείας στην αυξημένη ζήτηση και χρήση.

(3) Φάση μετριασμού (mitigation phase) – αφορά σε μέτρα αντιμετώπισης των υγειονομικών, κοινωνικών και οικονομικών επιπτώσεων της επιδημίας, όταν πλέον η επιδημία έχει εξαπλωθεί σημαντικά στην κοινότητα.^15,16

Δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποιός είναι ο κατάλληλος συνδυασμός, η κατάλ­ληλη διάρκεια αυτών των φάσεων και των αντίστοιχών τους περιοριστικών μέτρων για τον έλεγχο της εξάπλωσης μίας επιδημίας.¹⁷, Ο Π.Ο.Υ. και ο Ο.Η.Ε. συνιστούν την εκτεταμένη ανίχνευση, ιχνηλάτηση, απομόνωση κρουσμάτων (“trace, test, treat”) κατά τη φάση περιορισμού μίας επιδημίας αλλά και τη συνέχιση αυτής της πρακτικής (ανάλογα με τη διαθεσιμότητα των διαγνωστικών τέστ και του αν­θρώπινου δυναμικού δημόσιας υγείας) τουλάχιστον σε όλες τις ευάλωτες πληθυσμι­ακές ομάδες, όλους τους υγειονομικούς και όλους τους εγκλεισμένους πληθυσμούς τόσο κατά τη φάση καθυστέρησης όσο και κατά τη φάση μετριασμού της επι­δημίας.^9,18

Σε κάθε περίπτωση τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά και ιστορικά δεδομένα δεί­χνουν ότι η έγκαιρη εφαρμογή περιοριστικών μέτρων (στοχευμένων ή/και οριζόντι­ων) επιβραδύνουν σημαντικά την εξέλιξη μίας επιδημίας,¹⁹ μειώνοντας τη συνολική της θνησιμότητα.² Για χώρες δε που εφάρμοσαν εκτεταμένα οριζόντια περιοριστικά μέτρα, η ύπαρξη μόνιμου μηχανισμού επιδημιολογικής επιτήρησης, η επάρκεια σε διαγνωστικά μέσα και ανθρώπινο δυναμικό για εκτεταμένη ανίχνευση, ιχνηλάτηση και στοχευμένη απομόνωση κρουσμάτων είναι αναγκαίες προϋποθέσεις για έξοδο από γενικευμένο lockdown, αποφυγή 2ου επιδημικού κύματος και αποτελεσμα­τική αντιμετώπιση των όποιων επιδημικών αναζωπυρώσεων, ιδίως σε περιπτώσεις χαμηλής γενικής ανοσίας του πληθυσμού.^19,20,21,22

Επιδημική ετοιμότητα μίας χώρας είναι η ικανότητα του συστήματος υγείας της να ανιχνεύσει, αναφέρει, ελέγξει και αντιμετωπίσει τις συνέπειες μίας επιδημίας.²³

Είναι προφανές ότι η επιδημική ετοιμότητα μίας χώρας δεν περιορίζεται στην έγκαιρη απλά ανίχνευση, παρακολούθηση (μέσω επιδημιολογικής επιτήρη­σης) και έλεγχο (μέσω φαρμακευτικών και μη-φαρμακευτικών παρεμβάσεων) των όποιων επιδημικών εξάρσεων, αλλά περιλαμβάνει ένα ευρύτερο πλέγμα συντονι­σμένων δράσεων για την αντιμετώπιση των υγειονομικών, κοινωνικών και οικονομι­κών επιπτώσεων τους – διάγραμμα 3.^23,24

Διάγραμμα 3: Ετοιμότητα συστημάτων υγείας για την αντιμετώπιση επιδημιών και απειλών της δημόσιας υγείας

Πηγή: αναπροσαρμογή και επεξεργασία συγγραφέων βάσει ^23,24

Εμπεριέχει για παράδειγμα δράσεις για την ενδυνάμωση των υπηρεσιών υγείας με μέτρα προστασίας και ενίσχυσης του υγειονομικού προσωπικού,²⁵ επαρκείς νοσο­κομειακές, εξωνοσοκομειακές υποδομές καθώς και επάρκεια υγειονομικού υλικού για την αντιμετώπιση της αυξημένης χρήσης εν μέσω επιδημίας,²⁶ καθώς και στο­χευμένες οικονομικές παρεμβάσεις για την εξασφάλιση της αναγκαίας χρηματοδό­τησης του συστήματος υγείας και τη λήψη όλων των αναγκαίων μέτρων οικονομικής και κοινωνικής ανακούφισης από τις συνέπειες της επιδημίας.^9,24

Ετοιμότητα και πολιτικές αντιμετώπισης της επιδημίας covid-19 στην Κίνα

Ιστορικό της επιδημίας: Τα πρώτα κρούσματα άτυπης πνευμονίας στην Κίνα, συν­δεόμενα με υπαίθρια αγορά ψαριών, εντοπίστηκαν στην πόλη Wuhan στις 31 Δε­κεμβρίου 2019.²⁷ Ο νέος κορωναϊός ταυτοποιήθηκε εντός 7 ημερών ενώ ενημερώ­θηκε άμεσα και ο Π.Ο.Υ.²⁸ Η ανίχνευση και αναφορά των νέων αυτών κρουσμάτων από τις Κινεζικές αρχές κρίθηκε ως σχετικά έγκαιρη, σε σχέση τουλάχιστον με την ιδιαίτερα καθυστερημένη αντίδρασή τους στην αναφορά των πρώτων κρουσμάτων του SARS το 2003.⁴ Η πόλη όμως Wuhan, η οποία και αποτέλεσε το επίκεντρο της επιδημίας στην Κίνα, τέθηκε σε αποκλεισμό στις 23-24 Ιανουαρίου 2020, όταν ήδη δηλαδή 5 εκατ. Κινέζοι από την επαρχία Hubei είχαν ταξιδέψει σε άλλες περιοχές της Κίνας, διασπείροντας τον SARS-CoV2 σε όλη τη χώρα.²⁹ Η επιδημία στην Κίνα έχει πλέον τεθεί υπό έλεγχο, με αναφορά λιγότερων από 100 κρουσμάτων ημερη­σίως (κυρίως εισαγόμενα ή από τοπικές εξάρσεις) σταθερά από τις 8 Μαρτίου,³⁰ και υπαρκτό τον κίνδυνο 2ου επιδημικού κύματος ιδιαίτερα στις μεγαλοπούλεις της Κίνας εκτός επαρχίας Hubei, όπου τα ποσοστά ανοσίας του γενικού πληθυσμού παραμένουν χαμηλά.^19,20

Μέτρα δημόσιας υγείας για την αντιμετώπιση της επιδημίας: Οι Κινεζικές αρχές άρχισαν να υλοποιούν κολοσσιαίας έκτασης μέτρα δημόσιας υγείας για τον έλεγχο της επιδημίας,³¹ όταν ήδη αυτή βρισκόταν στο στάδιο της ευρείας διασποράς της στην κοινότητα. Η έκθεση του 25μελούς κλιμακίου του Π.Ο.Υ. που επισκέφτηκε την Κίνα στις 16-24 Φεβρουαρίου περιγράφει με λεπτομέρεια το συνδυασμό των στο­χευμένων και οριζόντιων μη-φαρμακευτικών παρεμβάσεων που υλοποίησαν οι Κινεζικές υγειονομικές αρχές για τον έλεγχο της επιδημίας.²⁷ Ενδεικτικά στην πόλη Wuhan (11 εκατ. κατοίκων) πέραν του κλεισίματος των σχολείων, θεάτρων, εργασιακών χώρων (διά της επέκτασης κατά τέσσερις εβδομάδες της αργίας της Κινέζικης Πρωτοχρονιάς),²⁹ του περιορισμού της κυκλοφορίας των πολιτών και της απαγόρευσης εξόδου τους από την πόλη, οι Κινεζικές αρχές ανέπτυξαν 1,800 6με­λείς κινητές μονάδες (απαρτιζόμενες από έναν επιδημιολόγο και 5 άτομα συνοδό προσωπικό), οι οποίες σε καθημερινή βάση διενεργούσαν διαγνωστικούς ελέγχους, εντοπίζοντας και ιχνηλατώντας κρούσματα.²⁷ Μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης και «επιθετικής ιχνηλάτησης» εφαρμόστηκαν και εκτός Wuhan/Hubei, διαφοροποι­ημένα όμως ανάλογα με τη διασπορά της νόσου σε κάθε περιοχή.²⁷ Κατά τη φάση χαλάρωσης των περιοριστικών μέτρων, σταδιακά από τις 17 Φεβρουαρίου εκτός επαρχίας Hubei και από 16 Μαρτίου στην πόλη Wuhan,^19,32 ως πρώτη προτεραιό­τητα τέθηκε η συστηματική επιδημιολογική επιτήρηση και η διατήρηση υψηλού αριθμού διαγνωστικών ελέγχων για την αποφυγή 2ου επιδημικού κύματος.^{19, 20}

Υγειονομικά μέτρα για την αντιμετώπιση της επιδημίας: Οι Κινεζικές υγει­ονομικές αρχές ακολούθησαν την αρχή της «Τετραπλής Συγκέντρωσης» (Four Concentrations), συγκέντρωση δηλαδή πόρων, υγειονομικού δυναμικού, ασθενών και θεραπείας σε ειδικά κέντρα.²⁷ Όλα τα σοβαρά και επιπλεγμένα περιστατικά νοσηλεύονταν σε νοσοκομεία αναφοράς, όλα δε τα ήπια και ασυμπτωματικά περιστατικά απομονώνονταν υπό ιατρική παρακολούθηση σε νοσοκομεία κα­ταφύγια – Παρένθετο Κείμενο 1. ^27,29 Η έκθεση του Π.Ο.Υ. περιγράφει με αναλυτικό τρόπο την ταχύτατη και μαζική επένδυση σε υποδομές και υγειονομικό προσωπικό στην Κίνα κατά τη διάρκεια της επιδημίας covid-19. Ενδεικτικά αναφέρει ότι στη πόλη Wuhan κατά τη διάρκεια της επιδημίας πέραν των 16 νοσοκομείων-κατα­φυγίων, κατασκευάστηκαν δύο νέα νοσοκομεία (συνολικής δυναμικότητας >2,600 κλινών), ενώ μετακινήθηκαν πάνω από 40,000 υγειονομικοί από άλλες περιοχές της Κίνας για παροχή υγειονομικής βοήθειας.²⁷ Τα νέα νοσοκομεία τέθηκαν εκτός λειτουργίας μετά τις 16 Μαρτίου,³² αλλά η σημαντική επένδυση σε κλίνες ΜΕΘ παραμένει για την αντιμετώπιση πιθανού 2ου επιδημικού κύματος.²⁷

Πηγή: επεξεργασία συγγραφέων βάσει ^29,33

Υγειονομικό προσωπικό κατά τη διάρκεια της επιδημίας: Υπολογίζεται ότι πάνω από 3,300 υγειονομικοί εκτέθηκαν στον SARS-CoV2 στην Κίνα (3.8% των συνο­λικών κρουσμάτων της χώρας),⁴ εκ των οποίων το 14.8% νοσηλεύτηκε σε σοβαρή ή κρίσιμη κατάσταση, ενώ σημειώθηκαν συνολικά 22 θάνατοι υγειονομικών.²⁵,** Η έκθεση του Π.Ο.Υ. σημειώνει ότι στη συντριπτική τους πλειοψηφία τα κρούσματα σε υγειονομικούς σημειώθηκαν στην αρχή της επιδημίας όταν τα αποθέματα σε υλικά και η εμπειρία διαχείρισης των covid-19 ασθενών ήταν περιορισμένη. Στην πορεία δε της επιδημίας η πλειονότητα των κρουσμάτων σε υγειονομικούς (ιδίως αυτών εκτός της πόλης Wuhan) οφειλόταν σε έκθεση εκτός νοσοκομείου.²⁷ Οι Κινεζικές αρχές βάσει αυτών των ευρημάτων υλοποίησαν πρόγραμμα επιδημιολογικής παρα­κολούθησης και ιχνηλάτησης των κρουσμάτων σε υγειονομικούς, τροποποιώντας τις πολιτικές προστασίας τους κατά την εξέλιξη της επιδημίας.²⁷

** ΣΗΜ. Το υγειονομικό προσωπικό σε συνθήκες επιδημίας τελεί υπό διπλό κίνδυνο εργασιακής εξά­ντλησης και αυξημένης έκθεσης άρα και νόσησης από τον παθογόνο παράγοντα που προκαλεί την επιδημία.26 Στην Ιταλία οι μέχρι τώρα αναφορές κάνουν λόγο για νόσηση από covid-19 έως και του 20% του υγειονομικού προσωπικού της χώρας κατά τη διάρκεια της επιδημίας,46 ενώ στην Αγγλία οι πρώτες αναφορές κάνουν λόγο για παροπλισμό, ήδη πριν την έναρξη της εκθετικής αύξησης των νοσηλειών των ασθενών covid-19, του 20% των υγειονομικών της χώρας (νοσούντες ή ύποπτα κρούσματα σε κατ’ οίκον περιορισμό).⁴⁷

Ετοιμότητα και πολιτικές αντιμετώπισης της επιδημίας covid-19 στην Ελλάδα

Μέτρα δημόσιας υγείας για την αντιμετώπιση της επιδημίας: Τα πρώτα κρού­σματα Covid-19 στην Ελλάδα ήταν εισαγόμενα από Ιταλία και Ισραήλ (μεμονω­μένοι Έλληνες ταξιδιώτες ή μέλη οργανωμένων εκδρομών). Κατά τις δύο πρώτες εβδομάδες της επιδημίας δεν υπήρχαν ενδείξεις διασποράς του SARS-CoV2 στην κοινότητα, οπότε ακολουθήθηκε η κλασική μέθοδος στη δημόσια υγεία της εργαστηριακής διάγνωσης, απομόνωσης των θετικών κρουσμάτων (σε θαλάμους αρνητικής πίεσης) και ιχνηλάτησης των επαφών τους με παράλληλη απομόνωσή τους κατ’ οίκον. Η πολιτική αυτή εγκαταλείφθηκε τη 15η ημέρα της επιδημίας, στο 100ο επιβεβαιωμένο κρούσμα και αφού είχαν εντοπιστεί 11 κρούσματα άγνωστης επιδημιολογικής συσχέτισης («ορφανά»), ένδειξη έναρξης διασποράς του ιού στην κοινότητα (Διάγραμμα 4). Η πρόωρη αυτή εγκατάλειψη της πολιτικής της επιθε­τικής ιχνηλάτησης (φάση περιορισμού της επιδημίας) επισημοποιήθηκε στις 16 Μαρτίου όταν ο ΕΟΔΥ ανακοίνωσε τα νέα αυστηρότερα κριτήρια εργαστηριακού ελέγχου, βάσει των οποίων εργαστηριακός έλεγχος διενεργείται μόνο σε ασθενείς με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού με πυρετό και βήχα ή δύσπνοια καθώς και σε υγειονομικούς, ηλικιωμένους και άτομα με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα εφόσον φυσικά παρουσιάζουν συμπτώματα οξείας λοίμωξης.³⁴ Τα νέα κριτήρια που υιοθέ­τησε ο ΕΟΔΥ δεν είναι σε συμφωνία με τα προτεραιοποιημένα κριτήρια που θέτει ο Π.Ο.Υ. στη φάση καθυστέρησης μίας επιδημίας.¹⁸, ***

*** ΣΗΜ. Πρόωρη εγκατάλειψη της ιχνηλάτησης και του διαγνωστικού ελέγχου συμπτωματικών ατό­μων και των επαφών τους (φάση περιορισμού), σημειώθηκε και στην Αγγλία. Αν και η Βρετανι­κή κυβέρνηση δεν έχει δημοσιοποιήσει τα στοιχεία προς υποστήριξη της πολιτικής της, επικριτές της εν λόγω απόφασης επισημαίνουν ότι αυτή λήφθηκε λόγω της έλλειψης διαγνωστικών τεστ και της απόφασης της κυβέρνησης να αντιμετωπίσει την επιδημία ως ενιαίο εθνικό γεγονός παρά ως μία σειρά τοπικών ξεσπασμάτων με διαφορετικό ρυθμό και επίπεδο εξέλιξης ανά τη χώρα.48 Αντί­στοιχα στη Γαλλία η μη υιοθέτηση της πολιτικής της μαζικής ιχνηλάτησης και των εκτεταμένων διαγνωστικών ελέγχων δεν υιοθετήθηκε λόγω διοικητικής αδυναμίας, έλλειψης διαγνωστικών τεστ και ανεπάρκειας πιστοποιημένων εργαστηρίων. Στις 28 Μαρτίου η εν λόγω πρακτική τέθηκε υπό αναθεώρηση, σε μία προσπάθεια εύρεσης τρόπου εξόδου από το lockdown.²²

Διάγραμμα 4 – Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις για τον έλεγχο της επιδημίας Covid-19,  Ελλάδα

Πηγή: επεξεργασία συγγραφέων βάσει συνόλου δελτίων τύπου ΕΟΔΥ, Γεν. Γραμ. Πολιτικής Προστασίας και Υπ. Υγείας (26 Φεβ – 12 Μαρ)

Διάγραμμα 5: Μέτρα και πολιτικές αντιμετώπισης των υγειονομικών συνεπειών της επιδημίας Covid-19 στην Ελλάδα

Πηγή: επεξεργασία συγγραφέων βάσει συνόλου δελτίων τύπου ΕΟΔΥ, Γεν. Γραμ. Πολιτικής Προστασίας, Υπ. Υγείας (26 Φεβ – 12 Μαρ) και ^35–42

Εν τη απουσία εντατικών στοχευμένων μέτρων περιορισμού, το Υπουργείο Υγείας αποφάσισε την καθυστέρηση εξάπλωσης της επιδημίας μέσω της υιοθέτησης στα­διακά κλιμακούμενων μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης και κοινωνικής απο­μόνωσης (φάση καθυστέρησης της επιδημίας). Η σταδιακή εισαγωγή αυτών των μέτρων έγινε τη 12η μέρα της επιδημίας με την αναστολή λειτουργίας των ΚΑΠΗ και ολοκληρώθηκε την 25η μέρα με την απαγόρευση κυκλοφορίας των πολιτών (Δι­άγραμμα 4). Κατά τη φάση καθυστέρησης της επιδημίας η ιχνηλάτηση των θετικών κρουσμάτων συνεχίστηκε μόνο σε λιγοστές περιπτώσεις εγκλεισμένων πληθυσμών (προληπτικά σε δομές φιλοξενίας ηλικιωμένων, σε δομές κράτησης ή φιλοξενίας μεταναστών και προσφύγων μετά από τυχαία αναγνώριση θετικών κρουσμάτων και πλέον πρόσφατα σε οικισμό Ρομά με πολλαπλά επιβεβαιωμένα κρούσματα). Τα δε οριζόντια περιοριστικά μέτρα φαίνεται να έχουν επιβραδύνει προς ώρας το ρυθμό εξάπλωσης της επιδημίας στην Ελλάδα, αν κρίνει κανείς από τη χαμηλή θνησι­μότητα από covid-19 στην Ελλάδα σε σχέση με άλλες Ευρωπαϊκές χώρες και το σταθεροποιημένο αριθμό νοσηλευομένων σε ΜΕΘ (Διάγραμμα 2).

Τέλος, σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης και συστηματικού δειγμα­τοληπτικού ελέγχου της επιδημίας Covid-19 δεν έχει ενεργοποιηθεί στην Ελλά­δα, ενώ σημαντικά κενά παρατηρούνται στη συλλογή και κοινοποίηση αναλυτικών επιδημιολογικών δεδομένων, όπως έχει ήδη επισημανθεί σε προηγούμενο σημείωμα του ΚΕΠΥ.⁴³ Τα αναμενόμενα χαμηλά ποσοστά ανοσίας στο γενικό πληθυσμό, λόγω των περιοριστικών μέτρων, καθιστούν την πορεία αντιμετώπισης της επιδημί­ας πολύμηνη και το σύστημα επιδημιολογικής παρακολούθησής της επιβεβλημένο.

Υγειονομικά μέτρα για την αντιμετώπιση της επιδημίας: Ως προς τα υγει­ονομικά μέτρα προετοιμασίας του συστήματος υγείας, το οποίο κατά κοινή ομο­λογία ήταν απροετοίμαστο για την αντιμετώπιση μίας τέτοιας απειλής δημόσιας υγείας λόγω της χρόνιας υποχρηματοδότησής και αποδυνάμωσής του σε υποδομές και προσωπικό,5 η κυβέρνηση άρχισε να λαμβάνει μέτρα αρχής γενομένης στις 25 Φεβρουαρίου με την 1η (εκ των τεσσάρων συνολικά που εξέδωσε έως τις 30 Μαρτίου) Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου (ΠΝΠ),⁴² μία μέρα δηλαδή πριν την επιβεβαίωση του πρώτου κρούσματος στη χώρα – (Διάγραμμα 5).

Παρά το γεγονός ότι ο Π.Ο.Υ. είχε ήδη χαρακτηρίσει από τις 30 Ιανουαρίου την επιδημία covid-19 ως παγκόσμια απειλή για τη δημόσια υγεία,²⁸ το Υπουρ­γείο Υγείας άρχισε να προμηθεύεται διά απευθείας αναθέσεων (άρθρο 3, 1ης ΠΝΠ) υγειονομικό υλικό (μέσα ατομικής προστασίας, φάρμακα και αναπνευστήρες) στα τέλη Φεβρουαρίου,⁴² όταν πλέον στην παγκόσμια αγορά η ζήτηση για τέτοια προ­ϊόντα είχε ήδη εκτιναχθεί. Στα δε μέσα Μαρτίου άρχισε να αποδέχεται δωρεές (άρθρο 8, 3ης ΠΝΠ) από ιδιωτικούς και δημόσιους φορείς, για την εξασφάλιση του αναγκαίου εξοπλισμού του ΕΣΥ.39 Έως τις 12 Απριλίου το 66% της συνολικής χρη­ματοδότησης για αγορά ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού και υγειονομικού υλικού για το ΕΣΥ προερχόταν από δωρητές (πίνακας 1). Ο τρόπος αυτός χρηματοδότησης του ΕΣΥ μέσω δωρεών κρίνεται ως μη βιώσιμος για την μεσο- και μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση της επιδημίας covid-19. Η διεύρυνση της φορολογικής βάσης – μέσω της αντιμετώπισης της φοροαποφυγής και της κατάργησης των φοροαπαλλαγών μεγάλων επιχειρηματικών ομίλων μεταξύ των οποίων και αυτές των δωρητών – και η αύξηση της δημόσιας χρηματοδότησης του ΕΣΥ αποτελεί την μόνη βιώσιμη εναλ­λακτική λύση για την ουσιαστική ενίσχυση της επιδημικής ετοιμότητας του συστή­ματος υγείας σε μεσο- και μακροπρόθεσμη βάση.

Σημειώσεις: (*) νοσηλεία στη ΜΕΘ αποζημιώνεται με ημερήσιο νοσήλιο πολλαπλασιαζόμενο επί 2.09 (**) αφορά νοσηλεία στο Ιατρικό Περιστερίου. Οι χειρουργικές επεμβάσεις για αυτούς τους ασθενείς αποζημιώνονται βάσει του σχετικού νοσήλιου πολλαπλασιαζόμενο επί 2.09 (***) αποζημιώνονται με 85€ ανά τέστ συν 50€ για κατ΄οίκον λήψη του δείγματος και μεταφορά (****) αφορά νοσηλεία στο κέντρο αποκατάστασης Attica, Υγεία, Μετροπόλιταν, Ερρίκος Ντυνάν

Πηγές: επεξεργασία συγγραφέων βάσει συνόλου ημερήσιων δελτίων τύπου ΥΠΥΓ και ^36,38,44

Ως προς τις πολιτικές ενδυνάμωσης και ασφάλειας του υγειονομικού δυναμικού του ΕΣΥ και των υπηρεσιών δημόσιας υγείας, έντονη ανησυχία προκαλεί η εμφανής υποτίμηση από πλευράς Υπουργείου Υγείας της ανάγκης κατεπείγουσας ενίσχυσής και προστασίας του καθώς και του χρονικού βάθους της επιδημικής κρίσης covid-19 στην Ελλάδα. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στα τέλη Φεβρουαρίου η 1η ΠΝΠ προέ­βλεπε την ενίσχυση του ανθρώπινου δυναμικού του ΕΣΥ, δια της ανάκλησης αδειών και της εσωτερικής μετακίνησης εργαζομένων εντός του ΕΣΥ (άρθρο 2),42 ενώ οι πρώτες 2,000 προσλήψεις υγειονομικών ΕΣΥ ανακοινώθηκαν μόλις την 15η μέρα από την έναρξη της επιδημίας (Διάγραμμα 5). Ο δε ΕΟΔΥ ενισχύθηκε τις πρώτες κρίσιμες μέρες με μόλις 30 εργαζόμενους,45 γεγονός προφανώς το οποίο συνδέε­ται με την πρόωρη εγκατάλειψη της πολιτικής μαζικής ανίχνευσης και ιχνηλάτησης κρουσμάτων στην Ελλάδα, αλλά και την πλημμελή συλλογή και καταγραφή επιδημι­ολογικών δεδομένων για την εξέλιξη της επιδημίας covid-19 στη χώρα μας. Πλημ­μελής επίσης υπήρξε και η εκπαίδευση καθώς και ο εξοπλισμός του υγειονομικού προσωπικού με μέσα ατομικής προστασίας. Έως τις 12 Απριλίου καταγράφηκαν 138 κρούσματα covid-19 σε υγειονομικούς (6.5% του συνολικού αριθμού των επι­βεβαιωμένων κρουσμάτων στη χώρα), με το 51.5% των κρουσμάτων να εντοπίζο­νται σε νοσοκομεία του ΕΣΥ στην Αττική και το 30% σε νοσοκομεία της Κεντρικής Μακεδονίας (Καστοριά) και της Δυτικής Πελλοπονήσου (Πάτρα) – (Διάγραμμα 6).

Η πρόσληψη τέλος υγειονομικού προσωπικού εν μέσω πανδημίας με συμβάσεις ορισμένου χρόνου (4μηνες για τους εργαζόμενους στον ΕΟΔΥ, 3μηνες για τους εργαζόμενους στις Κινητές Μονάδες Υγείας και 2ετείς για τους νεοπροσληφθέ­ντες στο ΕΣΥ), πέραν του ότι αποκαλύπτει την αδυναμία εκτίμησης του βάθους της επιδημικής κρίσης από πλευράς Υπουργείου Υγείας, δεν αποτελεί βιώσιμη λύση για την μεσο- και μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση της πανδημίας. Η πρόσληψη όλου του αναγκαίου προσωπικού στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας και το ΕΣΥ με μόνιμη εργασιακή σχέση, αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για την ασφαλή έξοδο από το lockdown και την επιδημική θωράκιση της χώρας τους επόμενους μήνες.

Διάγραμμα 6: Επιβεβαιωμένα κρούσματα Covid-19 σε υγειονομικούς, ανά Υγειονομική Περιφέρεια (ΥΠΕ), Ελλάδα

Σημείωση: ο ΕΟΔΥ δεν καταγράφει (ή δεν κοινοποιεί) κρούσματα covid-19 σε υγειονομικούς. Η παρούσα καταγραφή δεν συμπεριλαμβάνει τους υγειονομικούς, οι οποίοι βρίσκονται σε κατ’ οίκον περιορισμό | Πηγή: επεξεργασία συγγραφέων βάσει στοιχείων από τον ημερήσιο τύπο και τις σχε­τικές δηλώσεις της ΟΕΝΓΕ

Ιδιαίτερο τέλος προβληματισμό προκαλεί ο εμπροσθοβαρής και με ιδιαίτερη επι­μέλεια σχεδιασμός του Υπουργείου Υγείας, έτσι όπως αυτός ξεδιπλώνεται εν μέσω υγειονομικής διαχείρισης της επιδημικής κρίσης στην Ελλάδα (Διάγραμμα 5), για τη σύναψη συμβολαιακών σχέσεων μεταξύ ιδιωτικού και δημόσιου τομέα στο χώρο της υγείας. Είναι ενδεικτικό ότι σχεδόν το 42% της εγκεκριμένης δαπά­νης του Υπουργείου Υγείας για την αντιμετώπιση των υγειονομικών επιπτώσεων της επιδημίας κατευθύνεται στον ιδιωτικό – κερδοσκοπικό τομέα υγείας με όρους πολλαπλάσιου κόστους για τα ασφαλιστικά ταμεία και τον κρατικό προϋπολογισμό (Πίνακας 1). Η εγκατάλειψη της πολιτικής σύναψης συμβολαίων με το ιδιωτικό το­μέα υγείας (πόσο δε μάλλον σε συνθήκες κατεπείγουσας, αδιαφανούς διαχείρισης τους) και η επίταξη των υποδομών του, με ένταξή τους στον κεντρικό σχεδιασμό του Υπουργείου Υγείας αποτελεί την μόνη ρεαλιστική λύση για την άμεση και μελ­λοντική αντιμετώπιση των υγειονομικών επιπτώσεων της επιδημίας.

Συμπέρασμα

Η επιδημία της νόσου του νέου κορωναϊού (Covid-19) αποκαλύπτει με τον πλέον οδυνηρό τρόπο την έλλειψη επιδημικής ετοιμότητας στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας και τις χρόνιες ευαλωτότητες του εθνικού συστήματος υγείας στην Ελλάδα, προϊόντα αμφότερα της χρόνιας υποχρηματοδότησης και αποδιάρθωσής τους.

Η επιτυχής επιβράδυνση του 1ου επιδημικού κύματος covid-19, έδωσε χρόνο ο οποί­ος όφειλε να είχε χρησιμοποιηθεί για τη θωράκιση και ενίσχυση των παραπάνω υπηρεσιών.

Δεδομένων των κατά πάσα πιθανότητα χαμηλών ποσοστών ανοσίας του γενικού πληθυσμού, ως αποτέλεσμα των οριζόντιων περιοριστικών μέτρων, υψηλός είναι ο κίνδυνος τοπικών αναζωπυρώσεων ή και άλλων επιδημικών κυμάτων, μετά την άρση του lockdown και εντός των επόμενων μηνών ή και έτους.

Με βάσει τα παραπάνω γίνεται ξεκάθαρο ότι η επιδημία covid-19 δεν μπορεί να αντιμετωπίζεται ως μία έκτακτη κατάσταση ολίγων εβδομάδων, αντιθέτως απαιτεί μακρόπνοο σχεδιασμό, επαρκή χρηματοδότηση και οργάνωση.

Η σύσταση μόνιμου μηχανισμού επιδημιολογικής επιτήρησης και δειγματοληπτικής παρακολούθησης της επιδημίας σε πραγματικό χρόνο, η επάρκεια ανθρώπινου δυ­ναμικού και διαγνωστικών μέσων στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας και η ολόπλευρη θωράκιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και των νοσοκομειακών υποδομών του ΕΣΥ αποτελούν αναγκαίες προϋποθέσεις για την αντιμετώπιση της επιδημικής κρίσης την επόμενη περίοδο.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

1. Sands P, Mundaca-Shah C, Dzau VJ. The Neglected Dimension of Global Security — A Framework for Countering Infectious-Disease Crises. N Engl J Med. 2016;374:1281–7.
2. Markel H, Lipman H, Navarro A, Sloan A, Michalsen J, Stern AM, et al. Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 Influenza Pandemic. J Am Med Assoc. 2007;298:644–54.
3. Gates B. Responding to Covid-19 — A Once-in-a-Century Pandemic? N Engl J Med. 2020; doi/10.1056/NEJMp2003762
4. Wu Z, McGoogan J. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (covid-19) outbreak in China. J Am Med Assoc. 2020;E1–4.
5. Κονδύλης Η, Μπένος Α. Σύγχρονες απειλές δημόσιας υγείας, η διεθνής διακυβέρνησή τους και οι εθνικές πολιτικές αντιμετώπισής τους: η περίπτωση της πανδημίας του Κορωναϊού (Covid-19). Policy brief 2020.1. Θεσσαλονίκη: ΚΕΠΥ – Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτική Υγεία και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; 2020.
6. Sanders D, Sengupta A, Scott V. Ebola epidemic exposes the pathology of the global economic and political system. Int J Heal Serv. 2015;45:643–56.
7. World Health Organization. Coronovirus disease 2019 (COVID-19). Situation report – 83. Geneva: World Health Organization; 2020.
8. United Nations. Global Humanitarian response plan covid-19. United Nations coordinated appeal. April – December 2020. Geneva: United Nations; 2020. 1–80 p.
9. United Nations. Shared responsibility, global solidarity: responding to the socio-economic impacts of Covid-19. Geneva: United Nations; 2020.
10. Υπουργείο Υγείας. Ανακοίνωση για την εξέλιξη της νόσου Covid-19 στη χώρα μας – 12 Απριλίου. Αθήνα: Υπουργείο Υγείας;
11. ΕΟΔΥ. Ημερήσια έκθεση επιδημιολογικής επιτήρησης λοίμωξης από το νέο κορωνοϊό (covid-19). Δεδομένα έως 12 Απριλίου 2020. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας; 2020.
12. Tognotti E. Lessons from the History of Quarantine, from Plague to Influenza A. Emerg Infect Dis. 2013;19:254–9.
13. Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019- nCoV) outbreak. J Travel Med. 2020;27. doi/ 10.1093/jtm/taaa020
14. Gostin LO, Wiley LF. Governmental Public Health Powers During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020; doi/10.1001/jama.2020.5460
15. Department of Health and Social Care. Coronavirus: action plan. A guide to what you can expect across the UK. London, UK: Department of Health and Social Care; 2020.
16. Editorial. COVID-19: delay, mitigate, and communicate. Lancet Respir Med. 2020;
17. Flahault A. COVID-19 cacophony: is there any orchestra conductor? Lancet. 2020; doi. org/10.1016/ S0140-6736(20)30675-9
18. World Health Organization. Laboratory testing strategy recommendations for Covid-19. Interim guidance 21 March 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.
19. Leung K, Wu JT, Liu D, Leung GM. First-wave COVID-19 transmissibility and severity in China outside Hubei after control measures, and second-wave scenario planning: a modelling impact assessment. Lancet. 2020; doi/10.1016/S0140-6736(20)30746-7
20. Xu S, Li Y. Beware of the second wave of COVID-19. Lancet. 2020; doi/ 10.1016/S0140- 6736(20)30845-X
21. Beeching NJ, Fletcher TE, Beadsworth MBJ. Covid-19: testing times. BMJ. 2020;m1403.
22. Moatti J-P. The French response to COVID-19: intrinsic difficulties at the interface of science, public health, and policy. Lancet Public Heal. 2020; doi/10.1016/S2468-2667(20)30087-6
23. Oppenheim B, Gallivan M, Madhav NK, Brown N, Serhiyenko V, Wolfe ND, et al. Assessing global preparedness for the next pandemic: development and application of an Epidemic Preparedness Index. BMJ Glob Heal. 2019;4:e001157.
24. World Health Organization. A strategic framework for emergency preparedness. Geneva: World Health Organization; 2017.
25. Adams JG, Walls RM. Supporting the Health Care Workforce During the COVID-19 Global Epidemic. JAMA. 2020; doi/10.1001/jama.2020.3972
26. Chopra V, Toner E, Waldhorn R, Washer L. How should U.S. hospitals prepare for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)? Ann Intern Med. 2020; doi/10.7326/M20-0907
27. WHO-China Joint Mission. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). Geneva: World Health Organization; 2020.
28. World Health Organization. Novel coronovirus (2019-nCoV). Donor alert. Geneva: World Health Orgnanisation; 2020. 1–2 p.
29. Chen S, Yang J, Yang W, Wang C, Barnighausen T. COVID-19 control in China during mass population movements at New Year. Lancet. 2020;395:764–5.
30. World Health Organization. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Situation report 48. Geneva: World Health Organization; 2020.
31. Editorial. COVID-19: too little, too late? Lancet. 2020;395:755.
32. Tanne JH, Hayasaki E, Zastrow M, Pulla P, Smith P, Rada AG. Covid-19: how doctors and healthcare systems are tackling coronavirus worldwide. BMJ. 2020;368:m1090.
33. Chen S, Zhang Z, Yang J, Wang J, Zhai X, Bärnighausen T, et al. Fangcang shelter hospitals: a novel concept for responding to public health emergencies. Lancet. 2020; doi/10.1016/ S0140-6736(20)30744-3
34. ΕΟΔΥ. Λοίμωξη από νέο κορωνοϊό Covid-19. Κριτήρια για εργαστηριακό έλεγχο. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας; 2020.
35. Κοινή Υπουργική Απόφαση. Περί λεπτομερειών σύστασης και περί συγκρότησης και λειτουργίας Κινητών Ομάδων Υγείας (Κ.ΟΜ.Υ.) Ειδικού Σκοπού για την αντιμετώπιση έκτακτων αναγκών από την εμφάνιση και διάδοση του κορωνοϊού COVID-19. ΦΕΚ Β’. 2020; 1177:12605–7. COVID-19. ΦΕΚ Β’. 2020;1177:12605–7.
36. Κοινή Υπουργική Απόφαση. Υλοποίηση μέτρων αποφυγής και περιορισμού της διάδοσης κορωνοϊού. ΦΕΚ Β΄. 848;9487–9.
37. Κοινή Υπουργική Απόφαση. Επιβολή του μέτρου της προσωρινής απαγόρευσης της τέλεσης κάθε είδους λειτουργιών και ιεροπραξιών στους θρησκευτικούς χώρους λατρείας για το χρονικό διάστημα από 16.3.2020 εως 30.3.2020. ΦΕΚ Β΄. 2020;872:9587–8.
38. Κοινή Υπουργική Απόφαση. Καθορισμός τρόπου αποζημίωσης των αναγκαστικά διατιθέμενων προς χρήση για τη δημόσια υγεία, υλικών και εγκαταστάσεων. ΦΕΚ Β΄. 2020;1076:11281.
39. Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου. Κατεπείγοντα μέτρα αντιμετώπισης των αρνητικών συνεπειών της εμφάνισης του κορωνοϊού Covid-19 και της ανάγκης περιορισμού της διάδοσής του. ΦΕΚ Α΄. 2020;55:997–1005.
40. Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου. Μέτρα αντιμετώπισης της πανδημίας του κορωναϊού covid-19 και άλλες κατεπείγουσες διατάξεις. ΦΕΚ Α΄. 2020;75:1265–89.
41. Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου. Κατεπείγοντα μέτρα αντιμετώπισης της ανάγκης περιορισμού της διασποράς του κορωνοϊού covid-19. ΦΕΚ Α΄. 2020;64:1071–80.
42. Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου. Κατεπείγοντα μέτρα αποφυγής και περιορισμού της διάδοσης κορωνοϊού. ΦΕΚ Α΄. 2020;42:763–7.
43. Κονδύλης Η, Μπένος Α. Η επιδημική ετοιμότητα μίας χώρας προϋποθέτει τη συλλογή ολοκληρωμένων στοιχείων και τη διαφάνεια στην επικοινωνία τους. Θεσσαλονίκη: ΚΕΠΥ – Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτική Υγείας και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; 2020.
44. Υπουργείο Οικονομικών. Ανακοίνωση του Υπουργού Οικονομικού κ. Χρήστου Σταϊκούρα για τις παρεμβάσεις των Υπουργείων Οικονομικών, Ανάπτυξης και Εργασίας για την αντιμετώπιση των παρενεργειών της πανδημίας του κορονοϊού. Αθήνα: Υπουργείο Οικονομικών; 2020.
45. ΕΟΔΥ. Πρόσκληση εκδήλωσης ενδιαφέροντος προσωπικού διαφόρων ειδικοτήτων με καθεστώς έκδοσης δελτίου παροχής υπηρεσιών στο πλαίσιο αντιμετώπισης κρουσμάτων του novel corona virus 2019-nCov, 28/02/2020. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας; 2020.
46. Editorial. COVID-19: protecting health-care workers. Lancet. 2020;395:922.
47. Godlee F. Covid-19: weathering the storm. BMJ. 2020;m1199.
48. Pollock AM, Roderick P, Cheng K, Pankhania B. Covid-19: why is the UK government ignoring WHO’s advice? BMJ. 2020;m1284.

Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία,
την Πολιτική Υγείας και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ΚΕΠΥ | www.healthpolicycenter.gr

Θεσσαλονίκη 12 Απριλίου 2020

*Ο Ηλίας Κονδύλης είναι Αναπλ. Καθηγητής ΠΦΥ – Πολιτικής Υγείας | Ιατρικό Τμήμα ΑΠΘ
*Ο Αλέξης Μπένος είναι Καθηγητής Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και ΠΦΥ | Ιατρικό Τμήμα ΑΠΘ

Διαβάστε περισσότερα

Ευρωπαϊκή αποκαθήλωση: Όταν τα αστέρια χάνουν (ξανά) τη λάμψη τους

Στον «πόλεμο» της επόμενης μέρας θα βρεθούμε απέναντι σε έναν εχθρό που θα είναι ορατός, με σάρκα και οστά, και θα στέκεται μπροστά μας, επιδεικνύοντας τα όπλα του. Για να τον αντιμετωπίσουμε αποτελεσματικά θα πρέπει να έχουμε άξιους συμπαραστάτες ή, τουλάχιστον, να μην έχουμε δίπλα μας ανθρώπους που να υπονομεύουν την προσπάθειά μας.

Παναγιώτης Κολέλης

 

Λέγεται συνήθως πως στις μεγάλες κρίσεις παραμερίζονται τα αντικρουόμενα συμφέροντα για χάρη του κοινού καλού, πως τα ατομικά οφέλη αντικαθίστανται από την ενότητα και την ομοψυχία. Πρόκειται για δύο έννοιες, που τις ακούμε συχνά και στη χώρα μας από τη κυβέρνηση, την αντιπολίτευση και πλείστους όσους δημοσιολογούντες. Κατά πόσο, όμως, αυτή η ενότητα και η ομοψυχία που μας καλούν να επιδείξουμε, υπάρχει στην ίδια την Ευρωπαϊκή Ένωση, που υποθέτουμε πως θα έπρεπε να δίνει πρώτη το παράδειγμα;

Το πλαίσιο πριν τη συμφωνία

Αν άκουγε κανείς τους ευρωπαίους αξιωματούχους τις τελευταίες μέρες, θα αντιλαμβανόταν πως είχε να κάνει με στυγνούς γραφειοκράτες που κατεργάζονταν απλώς τρόπους για να παραμείνει βιώσιμο το χρέος των κρατών – μελών ή να μην αντιδράσουν αρνητικά οι αγορές και οι οίκοι αξιολόγησης, τη στιγμή που τα θύματα αυξάνονται καθημερινά σε όλο τον κόσμο, έχοντας ήδη ξεπεράσει τις 100.000.

Στις Βρυξέλλες, ο καθένας εξέθετε τις προσωπικές του ονειροφαντασίες, που εκτείνονταν από γενικόλογα ευχολόγια για την αδήριτη ανάγκη ομοσπονδοποίησης της Ευρωπαϊκής Ένωσης, μέχρι τον συνδυασμό προοδευτικής δημοσιονομικής πολιτικής – με ό,τι ο καθένας μπορεί να συμπεράνει από αυτό.

Παράλληλα, η Ιταλία απειλούσε με αποχώρηση από αυτό το ευρωπαϊκό συνονθύλευμα, αν συνεχίσει να πορεύεται χωρίς καμία βοήθεια σε αυτή την πρωτοφανή κρίση που μαστίζει το εσωτερικό της, ενώ ο Ιταλός πρωθυπουργός, Τζουζέπε Κόντε, ζητούσε επιτακτικά την αμοιβαιοποίηση του νέου χρέους, μέσα από την έκδοση «κορονο-ομολόγου» (δανεισμός με τους ίδιους όρους για όλους), για να μπορέσει να στηρίξει τις μεγάλες ιταλικές επιχειρήσεις και να προσφέρει ένα πειστικό αφήγημα στον ιταλικό λαό για την επόμενη μέρα. Η Γερμανία, όμως, θεωρούσε πως κάτι τέτοιο θα δημιουργούσε τριγμούς στον κυβερνητικό της συνασπισμό και θα προκαλούσε τετελεσμένα και προς την κατεύθυνση των δημοσιονομικών θεμάτων, ενώ παράλληλα θα έθετε σε κίνδυνο τον πρωταγωνιστικό ρόλο των επιχειρηματικών της ομίλων την επόμενη μέρα. Φυσικά, δεν αντιπαρατασσόταν ανοιχτά η ίδια, αφήνοντας την Ολλανδία να βγάλει το φίδι από την τρύπα, ζητώντας όρους και προϋποθέσεις από την Ιταλία για να στηριχτεί οικονομικά – κοινώς μνημόνιο.

Η Γερμανία απλώς παρατηρούσε τις ζυμώσεις που πραγματοποιούνταν ανάμεσα στα κράτη – μέλη, διαδίδοντας προς τα έξω πως δεν υπάρχει η πολυτέλεια του χρόνου για να δημιουργηθεί ένα καινούργιο εργαλείο, σαν το «κορονο-ομόλογο», κάτι που δήλωσε και ο πρώην επικεφαλής της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, Ζαν-Κλοντ Γιούνκερ.

Habemus συμφωνία

«Τα ευρωομόλογα τέθηκαν στο τραπέζι, οι όροι (για την εξασφάλιση χρηματοδότησης κρατών από πλευράς) του ΕΜΣ αποσύρθηκαν από το τραπέζι», ανέφερε o Ιταλός υπουργός Οικονομικών, Ρομπέρτο Γκουαλτιέρι, δείχνοντας φανερά ικανοποιημένος με την επίτευξη της συγκεκριμένης συμφωνίας, ενώ ο Γάλλος υπουργός οικονομικών, Μπρουνό Λεμέρ, ανέφερε πως πρόκειται για μια «εξαιρετική συμφωνία».

Αν κοιτάξουμε λίγο καλύτερα τα σημεία της συμφωνίας, όμως, θα αντιληφθούμε πως αυτές οι δηλώσεις δεν αποτελούν τίποτα παραπάνω από μια προσπάθεια να παρουσιαστεί ένας κακής κοπής συμβιβασμός σαν μία πολλά υποσχόμενη λύση. Στην πραγματικότητα, η συμφωνία δεν περιλαμβάνει καμία αναφορά σε «κορονο-ομόλογα», για τα οποία ορισμένοι ξέχασαν πως έθεταν και θέμα παραμονής τους στην Ευρωπαϊκή Ένωση, παρά μόνο ένα πακέτο χρηματοδότησης ύψους 540 δισ. ευρώ, ποσό πολύ μικρότερο από τα μέτρα ύψους 1,5 τρισ. ευρώ που επισημαίνει η ΕΚΤ πως μπορεί να χρειαστεί φέτος μόνο η Ευρωζώνη.

Το πακέτο περιλαμβάνει χορηγήσεις δανείων στα κράτη – μέλη, με μερικά μάλιστα από αυτά να έχουν την ταμπέλα «προγράμματα επιδότησης εργασίας» (προγράμματα SURE) που θα δοθούν σε επιχειρήσεις στο όνομα της απασχόλησης, ενώ ταυτόχρονα θα ξεκινήσει η αποπληρωμή τους με μέτρα λιτότητας, που θα βαφτιστούν ως «αναγκαίες μεταρρυθμίσεις» για να επιβληθούν σε αυτούς που θεωρητικά θα στήριζαν.

«Ο ESM μπορεί να προσφέρει οικονομική βοήθεια σε χώρες χωρίς όρους για υγειονομικά έξοδα. Θα διατεθεί επίσης για οικονομική στήριξη, αλλά με όρους. Αυτό είναι δίκαιο και λογικό. Είμαστε και θα παραμείνουμε αντίθετοι στα ομόλογα-corona», δήλωσε ο Ολλανδός υπουργός Οικονομικών, Γούπκε Χούκστρα, κερδίζοντας αυτό ακριβώς που ήθελε, με το να παραχωρήσει απλώς τη συναίνεσή του σε μια ασαφή δήλωση στη συμφωνία που παραπέμπει την εξέταση «καινοτόμων χρηματοοικονομικών εργαλείων» σε κάποιο αόριστο μέλλον. Μια φράση που δόθηκε χαριστικά στους πρωθυπουργούς της Ισπανίας και της Ιταλίας για να μπορέσουν (;) να κοιτάξουν στα μάτια τους πολίτες τους, υποστηρίζοντας πως μέσα από ένα τόσο σκληρό μπρα ντε φερ βγήκαν (κι αυτοί) κερδισμένοι.

Την ίδια στιγμή, ο πρόεδρος του Eurogroup, Μάριο Σεντένο, πιστεύει πως οι αποφάσεις που πήραν, απάντησαν «στο αίτημα των πολιτών για μια Ευρώπη που βοηθά», θεωρώντας πιθανότατα πως ο κόσμος δεν αντιλαμβάνεται την πραγματικότητα, με τα αγεφύρωτα συμφέροντα που υφίστανται μεταξύ των κρατών-μελών, αφού δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση «βοήθεια» ο κυβερνητικός χρόνος που επιχειρείται να αγοραστεί από τέτοιους είδους συμφωνίες που δίνουν τη δυνατότητα να ερμηνεύονται καταπώς βολεύει τον καθέναν.

Η επόμενη μέρα

«Στέρησε το μέλλον από τον άνθρωπο και έχεις διαπράξει κάτι χειρότερο και από φόνο», υποστήριζε ο σπουδαίος Βρετανός συγγραφέας, John Berger, και έχει νόημα να το θυμόμαστε για να μην ξεχνάμε το διακύβευμα της επόμενης μέρας, ειδικά σήμερα που αρκετοί ισχυρίζονται πως είναι εξαιρετικά θετικό πως η Ευρωπαϊκή Ένωση έχει αποκτήσει εμπειρία στη διαχείριση κρίσεων, μετά την αντιμετώπιση της οικονομικής κρίσης του 2008, κι άρα είναι περισσότερο προετοιμασμένη για να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις μιας πανδημίας. Αν, όμως, αυτό το ερμηνεύσει κανείς από τη σκοπιά των λαϊκών συμφερόντων – λαμβάνοντας υπόψη όλα τα μέτρα που πάρθηκαν στις πλάτες τους τα προηγούμενα χρόνια – και όχι των τεχνοκρατών των Βρυξελλών, θα συνειδητοποιήσει πως αυτή η εμπειρία αποτελεί οιωνό αρνητικών εξελίξεων.

Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός πως πρόκειται για μια κρίση που κανείς δεν μπορεί να την αποδώσει σε αβελτηρίες, κακοδιαχείριση, δημοσιονομικές υπερβολές και θεσμικές διαστρεβλώσεις, όπως αυτή του 2008, όπου κάποιοι μπόρεσαν με αυτόν τον τρόπο να αποπροσανατολίσουν τον κόσμο από τους πραγματικούς υπαίτιους της κρίσης. Υπενθυμίζουμε πως προβάλλοντας τότε απλώς ανίκανους managers, αδύναμους να προβλέψουν την κρίση και κατ’ επέκταση να τη διαχειριστούν, υποβάθμιζαν εμπρόθετα τον ρόλο των αγορών και της ίδιας της εγγενής φύσης του καπιταλιστικού συστήματος να προκαλεί οικονομικές κρίσεις.

Γι’ αυτό και τώρα το αφήγημά τους παρακάμπτει το «Μαζί τα φάγαμε» (που δεν ήταν μόνο ελληνικό αφήγημα) και πάει κατευθείαν στο «Μαζί θα πληρώσουμε», επιχειρώντας να προετοιμάσουν τον κόσμο για νέα αντιλαϊκά μέτρα, που δεν ξέρουμε πόσο θα διαρκέσουν και ούτε μπορούμε να εικάσουμε, στοιχείο που οξύνει το αίσθημα αβεβαιότητας.

Αυτά τα νέα μέτρα, όμως, θα έρθουν να προστεθούν στα ήδη υπάρχοντα, δηλαδή, κατά μία έννοια, ο λαός θα κληθεί να μπει σε μια νέα κρίση, χωρίς να έχει εξέλθει από την προηγούμενη.

Απολύσεις (ήδη χάθηκαν περίπου 42.000 θέσεις εργασίας τον Μάρτιο), μειώσεις σε μισθούς και συντάξεις, περαιτέρω εντατικοποίηση και ευελιξία στην αγορά εργασίας, ενώ το κερασάκι στην τούρτα πιθανότατα να δώσει η μετακύλιση χρέους του ιδιωτικού τομέα προς τον δημόσιο για να διασωθούν μεγάλες επιχειρήσεις. Αυτό, όμως, θα έχει σαν συνέπεια να αυξηθεί το δημόσιο χρέος, στο όνομα του οποίου έλαβε χώρα η κοινωνική αποσάθρωση της προηγούμενης δεκαετίας. Όταν ο ΟΟΣΑ αναφέρει πως μπορεί η μείωση του ελληνικού ΑΕΠ να φτάσει έως και το 35%, εύλογα αναρωτιόμαστε για τους τρόπους με τους οποίους θα αντιμετωπιστεί αυτή η μείωση.

Όλα αυτά που περιγράφουμε προσιδιάζουν σε «πόλεμο», με έναν εχθρό που είναι ορατός, με σάρκα και οστά, και στέκεται μπροστά μας, επιδεικνύοντας τα όπλα του. Για να τον αντιμετωπίσει κανείς αποτελεσματικά θα πρέπει να έχει άξιους συμπαραστάτες ή, τουλάχιστον, να μην έχει δίπλα του ανθρώπους που να υπονομεύουν την προσπάθειά του.

«Έχασα την πίστη του στο σύστημα», ανέφερε ο πρόεδρος του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Έρευνας (ERC), Μάουρο Φεράρι, υποβάλλοντας την παραίτησή του «άκρως απογοητευμένος από την ευρωπαϊκή απάντηση στη νόσο Covid-19».

Αυτή την πίστη χάνουν αυτές τις μέρες και οι τελευταίοι που είχαν απομείνει να στοιχίζονται πίσω από την Ευρωπαϊκή Ένωση και να την ακολουθούν τυφλά, φοβούμενοι να πιστέψουν πως υπάρχει ζωή και έξω από αυτήν.

Διαβάστε περισσότερα

Ritalin, το χάπι της υπακοής

By Julien Brygo and Βασίλης Παπακριβόπουλος (μετάφραση)

Αρχικά, το φάρμακο απευθυνόταν στα «υπερκινητικά» παιδιά, μια σχετικά σπάνια παθολογία. Όμως, εδώ και μερικά χρόνια στις ΗΠΑ, σε οποιοδήποτε παιδί είναι έστω και ελάχιστα ζωηρό μπορεί να συνταγογραφηθεί το Ριταλίν (Ritalin), ένα φάρμακο συγγενές με τις αμφεταμίνες, που κάνει θραύση και στα πανεπιστήμια. Αφού κατάκλυσε την αμερικανική αγορά, το θαυματουργό χάπι εξαπλώνεται και στην Ευρώπη.

Στις 13 Απριλίου 2019, στο Παρίσι, η Κλερ Λεμπλόν, προϊσταμένη σε ένα μεγάλο ξενοδοχείο της περιοχής του Παρισιού, επισκέπτεται έναν παιδοψυχίατρο μαζί με τον Νιλς, τον εντεκάχρονο γιο της. Ο γιατρός ρωτά το αγόρι για τις επιδόσεις του στο σχολείο και για τη συμπεριφορά του. Μετά από μερικά λεπτά καθιστής στάσης, το αγοράκι αρχίζει να στριφογυρίζει στην καρέκλα του, σηκώνεται, ξανακάθεται, πιάνει το κινητό της μητέρας του για να εμφανίσει στην οθόνη φωτογραφίες πόλεων (το μεγάλο πάθος του αυτή τη στιγμή, μετά τους φανοστάτες, τους σκουπιδοτενεκέδες και τα φορτηγά).

Ξαφνικά, το κινητό πέφτει κάτω. Η κυρία Λεμπλόν θυμώνει και ο τόνος της φωνής της ανεβαίνει. Για εκείνη, η σκηνή αποτελεί μια επιπλέον απόδειξη του γεγονότος ότι ο γιος της είναι διαφορετικός, αφόρητος, αδιόρθωτος –πριν από μερικά χρόνια βρήκε και τη σωστή λέξη: «υπερκινητικός». Οι βλακείες του την εξοργίζουν, τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο.

Απευθύνθηκε στον σωστό άνθρωπο. Ο γιατρός φημίζεται ως «κορυφή στον τομέα του», ψιθυρίζει η μητέρα. Ο Γκαμπριέλ Βαλ είναι μόνιμος προσκεκλημένος των ραδιοφώνων εθνικής εμβέλειας και δημοσιεύει τακτικά άρθρα, τόσο στον ιατρικό όσο και στον γενικό Τύπο. Έχει συγγράψει πλήθος εργασιών γύρω από τα αγαπημένα του θέματα, στα οποία κυρίαρχη θέση κατέχει η σχολική αποτυχία, η πρόωρη πνευματική ανάπτυξη και η περιβόητη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, με ή χωρίς υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ).

Το θαυματουργό του φάρμακο: το Ριταλίν, ένα χάπι με βάση ένα χημικό μόριο που συνέθεσε το 1944 ένας Ιταλός χημικός, ο Λεάντρο Πανιζόν. Η ιστορία έχει συγκρατήσει ότι ο Πανιζόν σχεδίασε αυτό το προϊόν για τη γυναίκα του Μαργαρίτα («Ρίτα»), που προσπαθούσε να βελτιώσει τη συγκέντρωσή της –και το ρεβέρ της στο τένις. Εκείνη την ημέρα, όλοι οι ασθενείς του δόκτορα Βαλ έφυγαν με μια συνταγή ψυχοτρόπων.

Το Ritalin περιέχει υδροχλωρική μεθυλφαινιδάτη, ένα παράγωγο των αμφεταμινών που αυξάνει την παραγωγή ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Υποστηρίζεται ότι αυτό το χημικό μόριο απαλλάσσει τους ενήλικες και τα παιδιά από πλήθος ατελειών, από την κακή συνήθεια να τσινάνε μπροστά σε μια βαρετή δουλειά έως την απόρριψη κάθε μορφής εξουσίας, χωρίς να ξεχνάμε την έλλειψη ή τη διάσπαση της προσοχής. Πρόκειται για ένα από τα εμβληματικά προϊόντα της εταιρείας Novartis (κύκλος εργασιών για το 2018: 52 δισ. δολάρια). Αυτό το ψυχοδιεγερτικό, συχνά αποκαλούμενο smart drug («έξυπνο ναρκωτικό»), «χάπι της υπακοής» ή kiddy coke («κοκαΐνη για παιδιά»), υποτίθεται ότι βελτιώνει τις πνευματικές επιδόσεις του ασθενή και εξασφαλίζει στους γονείς και στους εκπαιδευτικούς υπάκουα παιδιά με εύπλαστο χαρακτήρα. «Το Ριταλίν δεν θεραπεύει τίποτα. Είναι ένας αναστολέας και όχι ένα θεραπευτικό φάρμακο: αναστέλλει τα συμπτώματα της έλλειψης προσοχής», παραδέχεται ο δόκτωρ Βαλ. «Η ΔΕΠ-Υ δεν θεραπεύεται: πρόκειται για μια βιολογική διαταραχή που μεταδίδεται μέσω γονιδίων» (1). Το Ritalin και οι ανταγωνιστές του, κυρίως το Adderall (της φαρμακευτικής εταιρείας Shine), κατατάσσονται στα ναρκωτικά.

Ο Νιλς είναι ένα από τα 62.000 παιδιά κάτω των 20 ετών στη Γαλλία (κυρίως αγόρια 6-17 ετών) στα οποία χορηγήθηκε μεθυλφαινιδάτη το 2016 (2). Όπως και οι περισσότεροι «υπερκινητικοί» συμμαθητές του, παίρνει τα χάπια του μονάχα τις ημέρες που πηγαίνει σχολείο. Ο τρόπος με τον οποίο διαχέεται η ουσία στον οργανισμό, με «παρατεταμένη απελευθέρωση», έχει σχεδιαστεί με τρόπο ώστε να τον κρατάει ήσυχο από τις 8 ώς τις 4 ακριβώς. «Ένα παιδί-ταραξίας διαλύει ολόκληρη την τάξη», επιμένει ο δόκτωρ Βαλ. Χάρη στο μαγικό φίλτρο του, δεν χρειάζονται πλέον τιμωρίες ή παιδαγωγικά τεχνάσματα για να τιθασευτούν τα ανήσυχα παιδιά. Στα κορίτσια, τα οποία λόγω της εκπαίδευσής τους έχουν μικρότερη προδιάθεση προς την ενοχλητική συμπεριφορά, η διάγνωση είναι συνήθως απλή ΔΕΠ (διαταραχή ελλειμματικής προσοχής), χωρίς υπερκινητικότητα.

Στη Γαλλία, η συνταγογράφηση μεθυλφαινιδάτης γνώρισε εκρηκτική αύξηση: σήμερα καταναλώνονται τριακονταπλάσιες ποσότητες συγκριτικά με το 1996, τη χρονιά που άρχισε να διατίθεται στην αγορά. Το 2017 πουλήθηκαν 810.000 συσκευασίες, αριθμός τετραπλάσιος σε σχέση με το 2005. Μάλιστα, για ορισμένους, η αγορά δεν έχει ακόμα κατακλυστεί αρκετά: «40.000 παιδιά παίρνουν την αγωγή [το 2014] και ο αριθμός αυτός είναι ανεπαρκής», εκτιμά η εφημερίδα «Le Figaro», εκφράζοντας ταυτόχρονα τη λύπη της επειδή «αρκετές εκατοντάδες χιλιάδες παιδιά δεν ωφελούνται από τη θεραπεία που θα έπρεπε να απολαμβάνουν» (3). Παράλληλα, η ιστοσελίδα Allodocteurs.fr κρούει τον κώδωνα του κινδύνου: «Το Ritalin δεν συνταγογραφείται αρκετά» (5 Σεπτεμβρίου 2017). Η κυρία Λεμπλόν χρησιμοποιεί πολύ πιο απτά επιχειρήματα: «Του το δίνουμε για να έχουμε την ησυχία μας, για να υπακούει, για να κάθεται καλά στην τάξη και για να παίρνει καλούς βαθμούς. Προηγουμένως, όλη την ώρα μας καλούσαν στο σχολείο! Όμως, δεν έχει πια αποτέλεσμα και αισθάνεται ξανά άγχος, κι έτσι θα το σταματήσουμε».

«Είναι σκληρό να δίνεις αμφεταμίνες στο παιδί σου»

Καμία μελέτη δεν έχει επικεντρωθεί στις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της μεθυλφαινιδάτης στα παιδιά (4). Κάτι που ανησυχεί την κυρία Λεμπλόν και που επιβεβαιώνει ο δόκτωρ Βαλ, με τη συνηθισμένη φλεγματικότητα των μεγάλων γιατρών: «Ναι, μπορεί να υπάρξουν διαταραχές του ύπνου ή της όρεξης, πόνοι στην κοιλιά… Όμως, αυτό το φάρμακο συνταγογραφείται σε 75 χώρες και έχει ανακαλυφθεί εδώ και περισσότερα από 70 χρόνια. Δεν υπάρχει καμία ανθρώπινη περιπέτεια που να μην εγκυμονεί κινδύνους. Πρόκειται για ένα φάρμακο που δεν προκαλεί κανένα κακό και δεν δημιουργεί καμία εξάρτηση. Η μεθυλφαινιδάτη επιτρέπει να σωθούν ζωές, κυρίως των ανθρώπων που δεν κατορθώνουν να συγκεντρωθούν και οδηγούνται εκ των πραγμάτων στη σχολική αποτυχία». Όπως εκείνη η μαθήτρια «με πολύ υψηλό δείκτη νοημοσύνης» που δεν κατόρθωνε να συγκεντρωθεί σωστά στη μελέτη της και κατάφερε να δει τον μέσο όρο της βαθμολογίας να περνά από το 9 στο 16, «από τη μια μέρα στην άλλη». Ή όπως εκείνος ο «διακεκριμένος γιατρός» από τη Λυών που «δήλωσε ξεκάθαρα ότι, εάν ο γιος του δεν είχε πάρει Ριταλίν, δεν θα είχε κατορθώσει να σπουδάσει ιατρική και στη συνέχεια να γίνει χειρουργός». Ο δόκτωρ Βαλ έχει πλήθος ιστορίες να διηγηθεί. «Οι ασθενείς μου λαμβάνουν τη θεραπεία όπως ανάβουμε το καλοριφέρ όταν κάνει κρύο, όπως ανοίγουμε την ομπρέλα όταν βρέχει, όπως βάζουμε γυαλιά όταν έχουμε μυωπία. Άντε τώρα να τους μιλήσεις για το Κεντάκι, για τις κοινωνικές παραμέτρους, για το ένα και για τ’ άλλο… Δεν δίνουν δεκάρα».

Γιατί αναφέρεται στο Κεντάκι; Επειδή πρόκειται για την αμερικανική Πολιτεία όπου έχει καταγραφεί το υψηλότερο ποσοστό παιδιών διαγνωσμένων με υπερκινητικότητα: 14,8% σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών (CDC), με στοιχεία βασισμένα στις δηλώσεις των γονέων. Ένα παιδί στα δέκα λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή (5). Σε ορισμένες κομητείες, όπως στο Χέντερσον, στο δυτικό τμήμα της Πολιτείας, ένας στους πέντε μαθητές έχουν δηλώσει στο σχολείο τους ότι έχουν διαγνωστεί με ΔΕΠ-Υ. Κάτι που τοποθετεί την Πολιτεία και τα 4,5 εκατομμύρια κατοίκους της στην πρώτη θέση παγκοσμίως όσον αφορά την ιατρικοποίηση των απρόσεχτων παιδιών. Το 2017, περισσότεροι από 20 εκατομμύρια Αμερικανοί λάμβαναν ψυχοδιεγερτικά: 16 εκατομμύρια ενήλικες (εκ των οποίων τα 5 παρανόμως) και 4 εκατομμύρια παιδιά (6). Οι δυτικές και οι νότιες Πολιτείες, κυρίως αγροτικές ή βιομηχανικές, πλήττονται περισσότερο από την υπόλοιπη χώρα.

Κυριακή 29 Σεπτεμβρίου 2019, στο Λέξιγκτον του Κεντάκι. Κόμβοι αυτοκινητοδρόμων, μια σειρά εμπορικών καταστημάτων και, στο βάθος μιας συνοικίας με συγκροτήματα προκατασκευασμένων μονοκατοικιών, η Βιβλιοθήκη Beaumont. H Τζέσε Ντιουν και τα παιδιά της έχουν έλθει να δανειστούν τα βιβλία της εβδομάδας. «Το παγκόσμιο ρεκόρ δεν με εκπλήσσει διόλου», λέει η τριανταεννιάχρονη φαρμακολόγος που εργάζεται στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο. «Το Κεντάκι είναι μια ιδιαίτερα συντηρητική Πολιτεία. Ο κόσμος δεν μιλάει ποτέ για τις συγκινήσεις ή για τα συναισθήματα των παιδιών. Προτιμούν να τους δώσουν ένα χάπι, είναι πολύ πιο εύκολο. Στην Καλιφόρνια συμβαίνει το αντίθετο: το να είσαι δημιουργικός και υπερκινητικός δεν σε κάνει ύποπτο. Εδώ, αποτελεί διαταραχή που διαγιγνώσκεται σε υπερβολικό βαθμό, κυρίως στα αγόρια».

Δίπλα της, η Ελίζαμπεθ, η εντεκάχρονη κόρη της, είναι ήσυχη σαν αγγελούδι. «Η κόρη μου ήταν ανέκαθεν μπροστά από την ηλικία της. Διάβασε νωρίτερα από τα άλλα παιδιά. Εξάλλου, περνάει τη ζωή της διαβάζοντας. Όμως, τα βράδια γινόταν ανυπόφορη, δεν μπορούσαμε να την κάνουμε καλά. Δεν ήθελε να κάτσει να φάει ήρεμα με τον πατέρα της κι εμένα. Δουλεύω 50 ώρες την εβδομάδα, η δουλειά μου είναι πολύ απαιτητική και το βράδυ γυρίζω ψόφια στην κούραση. Επιπλέον, είχε νοσηρές ιδέες, μου έλεγε πράγματα όπως “Μαμά, θα ήθελα να μην είχα γεννηθεί ποτέ.” Αυτό μου ράγιζε την καρδιά. Συμβουλευθήκαμε αρκετούς γιατρούς και, όταν ήταν 7 ετών, αρχίσαμε να της δίνουμε Concerta [φάρμακο ανταγωνιστικό του Ritalin]. Εκτοτε, το παίρνει χωρίς διακοπή, ακόμα και τα σαββατοκύριακα ή στις διακοπές. Όταν δοκιμάσαμε να το σταματήσουμε, οι βαθμοί της κατρακύλησαν. Είναι πολύ σκληρό για έναν γονιό να είναι αναγκασμένος να δίνει αμφεταμίνες στο παιδί του. Όμως, έχουμε την εντύπωση ότι δεν είχαμε άλλη επιλογή.» Κατά τη γνώμη της, οι μοναδικοί υπεύθυνοι γι’ αυτήν την κατάσταση είναι οι οθόνες.

Κάθε μήνα, για να ανανεώσει το απόθεμά της, η Ντιουν είναι αναγκασμένη να κλείσει ραντεβού με τον γιατρό. «Δικαιούμαστε να διαθέτουμε χάπια μόνο για 30 ημέρες. Έτσι, κάθε μήνα πρέπει να πηγαίνω στον παιδοψυχίατρο για να μου γράψει τη συνταγή. Ύστερα, οφείλω να ενημερώνω το φαρμακείο τέσσερις ημέρες νωρίτερα και να επιδεικνύω την ταυτότητά μου για να παραλάβω τα φάρμακα. Υπάρχει αυστηρό νομοθετικό πλαίσιο εξαιτίας όλων αυτών που τα πουλάνε στη μαύρη αγορά για τους φοιτητές.»

Εισιτήριο για τον κόσμο των υπερταλαντούχων

Σύμφωνα με μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2008 σε ένα μεγάλο πανεπιστήμιο των νοτιοανατολικών ΗΠΑ, το 34% των Αμερικανών φοιτητών ήδη κατέφευγαν στην μεθυλφαινιδάτη κατά την εξεταστική περίοδο (7). Ο Σάνον, φοιτητής μάρκετινγκ, εκπλήσσεται: «Μόνο; Εγώ θα έλεγα περισσότερο, πολύ περισσότερο. Εδώ το ποσοστό είναι τουλάχιστον 70%, αν θέλετε τη γνώμη μου. Όλος ο κόσμος γύρω μου παίρνει». Στην πανεπιστημιούπολη του Πανεπιστημίου του Κεντάκι, στο Λέξινγκτον, η ανεύρεση μεθυλφαινιδάτης είναι το απλούστερο πράγμα. «Όταν παίρνω Concerta, αισθάνομαι απίστευτα συγκεντρωμένη. Χτες, το πήρα στις δύο το μεσημέρι κι έμεινα κολλημένη πάνω από τα βιβλία μου μέχρι τη μία το πρωί, χωρίς να κάνω διάλειμμα για φαγητό. Πλήρωσα 8 δολάρια για 27 μιλιγκράμ, μέσω μιας ομάδας συζήτησης στο Ίντερνετ. Είναι πολύ απλό», διαβεβαιώνει η δεκαεννιάχρονη Μάγια (8), που μόλις βγήκε από τις εξετάσεις στο μάθημα της ψυχολογίας, με πρόσωπο χλωμό και βλέμμα θολό. «Είμαι η πρώτη από την οικογένειά μου που μπαίνω στο πανεπιστήμιο. Δεν έχω άλλη επιλογή: πρέπει να επιτύχω 100%. Στα μέρη μου, στο βόρειο Κεντάκι, κανένας δεν πάει στο πανεπιστήμιο, ούτε καν οι καλοί μπασκετμπολίστες.» Και, με το εξάμηνο στο πανεπιστήμιο να κοστίζει 13.000 δολάρια (11.800 ευρώ), η κοπέλα δεν διστάζει να χρησιμοποιήσει «όλες τις πιθανότητες υπέρ [της]».

Πρόκειται για μια «επικίνδυνη κατάσταση», σύμφωνα με τον Μάθιου Νέλτνερ, γιατρό του πανεπιστημίου, στη μονάδα αντιμετώπισης των ψυχικών ασθενειών των φοιτητών: «Το επιχείρημα ότι τα ψυχοδιεγερτικά δεν είναι εθιστικά μού θυμίζει τη ρητορική γύρω από τα οπιοειδή: με τον ίδιο ακριβώς τρόπο ξέφυγε από τον έλεγχο η χρήση οπιοειδών! Ένα άτομο με στερητικό σύνδρομο στο Ριταλίν είναι καταθλιπτικό, κουρασμένο, κοιμάται όλη μέρα και δεν έχει όρεξη για το παραμικρό». Μας διηγείται ότι πολλοί ασθενείς τον επισκέπτονται και δηλώνουν αμέσως ότι υποφέρουν από ΔΕΠ-Υ: «Κανένας δεν έρχεται να μου πει “Είμαι διπολικός” ή “Έχω κατάθλιψη”. Δεν είναι “σέξυ”. Οι φοιτητές δεν θέλουν να ακούσουν το παραμικρό για συμπεριφορικές θεραπείες, που ωστόσο είναι αποτελεσματικές, ή για απλούστερες λύσεις όπως η άσκηση. Κι όμως, το τρέξιμο, ο αθλητισμός, οι έξοδοι, όλα αυτά θεραπεύουν την υπερκινητικότητα». Ο Νέλτνερ λέει ότι «στη μονάδα μας προσπαθούμε να μην υπερσυνταγογραφούμε: βασιζόμαστε στο εγχειρίδιο DSM-5 της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης, σύμφωνα με το οποίο μόνο το 5% των παιδιών και το 2,5% των ενηλίκων πάσχουν από ΔΕΠ-Υ» (9).

Στις ΗΠΑ, αν υποφέρεις από ΔΕΠ-Υ μερικές φορές θεωρείται κάτι επιθυμητό, ως συνώνυμο του εισιτηρίου για τον κόσμο των υπερταλαντούχων. Με αυτή τη διαταραχή έχουν διαγνωστεί πολλές διασημότητες, από τον τραγουδιστή Τζάστιν Τιμπερλέικ έως την ηθοποιό Έμμα Γουότσον, από τον επιχειρηματία Ρίτσαρντ Μπράνσον έως τον κολυμβητή Μάικλ Φελπς ή τον μακαρίτη μουσικό Κερτ Κομπέιν, είτε ακόμα και τον… Λεονάρδο Ντα Βίντσι. Άπειρα είναι πλέον τα τραγούδια προς τιμήν της μεθυλφαινιδάτης, καθώς είναι πανταχού παρούσα στην καθημερινή ζωή Αμερικανών από διαφορετικά κοινωνικά περιβάλλοντα: τον χρηματοοικονομικό τομέα, τη βιομηχανία των βιντεοπαιχνιδιών, το μπέιζμπολ, τη βιομηχανία του θεάματος, αλλά και τον στρατό ή τις ιπποδρομίες (10).

«Ο γιος μου είναι μεγαλοφυΐα», δηλώνει η Μαίρη Φούλερ Πρόφιτ, μια εξηντατριάχρονη σερβιτόρα που μεγαλώνει μόνη της τον Ίζιακ, τον οποίο υιοθέτησε πριν από έντεκα χρόνια. «Είναι ικανός να σας σχεδιάσει με κλειστά μάτια τους ακριβείς χάρτες της Ευρώπης πριν και μετά τον Α’ Παγκόσμιο Πόλεμο, κι ύστερα μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο.» Πρώην κοινωνική λειτουργός για άτομα με ψυχικές ασθένειες («όφειλα να ασχολούμαι με 38 ασθενείς την ημέρα και να διαχειρίζομαι έναν συνολικό αριθμό 10.000 φαρμάκων μηνιαίως»), ήταν για μεγάλο χρονικό διάστημα αντίθετη με τα ψυχοδιεγερτικά. Οι γιατροί πολύ γρήγορα διέγνωσαν ότι ο Ίζιακ έπασχε από ΔΕΠΥ, αλλά η Πρόφιτ, δύσπιστη, θεωρεί ότι στο Κεντάκι είναι πολύ έντονη η υπερδιάγνωση της διαταραχής. «Ο Ίζιακ γεννήθηκε εξαρτημένος από το κρακ και το αλκοόλ, γιατί η βιολογική μητέρα του έκανε χρήση αυτών των ουσιών. Αναγκάστηκα να εγκαταλείψω τη δουλειά μου για να ασχοληθώ μαζί του. Από την εποχή που ήταν μικρός, διαρκώς γινόταν λόγος για τη συμπεριφορά του στο σχολείο. Μιλάει όλη την ώρα, αρνείται να καθίσει, κάνει λίγο-πολύ ό,τι θέλει. Οι καθηγητές του με πίεσαν να του δώσω κάποιο φάρμακο. Το μόνο που τους ενδιαφέρει είναι να καθίσει κάτω και να σωπάσει.» Τελικά, η κυρία Πρόφιτ ενέδωσε: «Του δίνω Concerta μονάχα όταν πηγαίνει σχολείο και οι καθηγητές του είναι ικανοποιημένοι. Εγώ δεν είμαι και τόσο ικανοποιημένη, γιατί είμαι φτωχή, δεν έχω καλή ασφάλεια και αυτό μου κοστίζει 130 δολάρια τον μήνα [118 ευρώ]».

Στο ανατολικό Κεντάκι, στους πρόποδες των Απαλλαχίων Ορέων, η πόλη Χάζαρντ, με 5.000 κατοίκους, δεν έχει παρά φαρμακεία ντράιβ-ιν, διασκορπισμένα σουπερμάρκετ και βουνά διαμορφωμένα σε τεράστιες αναβαθμίδες, που τις τρυπούν οι εκσκαφείς για να εξορύξουν κάρβουνο ή για να επιδιορθώσουν τους δρόμους. Στο δρόμο προς την τοπική διεύθυνση εκπαίδευσης που δέχθηκε να μας μιλήσει, σταματάμε σε μια κλινική όπου αναβοσβήνει το αρκτικόλεξο ADHD («Attention-Deficit Hyperactivity Disorder», η αγγλική συντομογραφία της ΔΕΠΥ), σε μια οθόνη με στόχο την προσοχή των οδηγών. Στο εσωτερικό της, πέφτουμε πάνω σε μια διαφήμιση του Crossroads Health Center: «Το παιδί σας δεν κατορθώνει να τηρεί τις οδηγίες και να τελειώνει τα μαθήματά του; Γνωρίζετε έναν μαθητή ή έναν φοιτητή που έχει πρόβλημα να μένει καθισμένος ή να στέκεται στην ουρά; Ένα παιδί που στριφογυρίζει στο κάθισμά του, δεν στέκεται ήσυχο, τρέχει, χοροπηδάει ή βρίσκεται διαρκώς σε κίνηση; Γνωρίζετε κάποιον που φαίνεται να έχει ΔΕΠ-Υ και θα ήθελε βοήθεια για να κάνει τη διάγνωση; Τηλεφωνήστε σε αυτόν τον αριθμό». Στην υποδοχή, ενημερωνόμαστε για την ηλικία από την οποία μπορεί να διαγνωστεί ένα παιδί ως υπερκινητικό σε αυτή την περιοχή. «Μετά τους πρώτους 18 μήνες», μας απαντάει ο γιατρός υπηρεσίας.

Στην αίθουσα συνεδριάσεων του Kentucky Valley Educational Cooperative (50.000 μαθητές, 2.900 καθηγητές), η υποδιευθύντρια Ντέσι Μπόουλινγκ έχει καλέσει ούτε λίγο ούτε πολύ οκτώ άτομα για να απαντήσουν στις ερωτήσεις μας για την τοπική επιδημία ΔΕΠ-Υ. Όπως εξηγεί η Έμιλυ Κ., καθηγήτρια σε ένα μεγάλο λύκειο της περιοχής, «από τους 20 μαθητές της τάξης μου, το 30% έχει πιθανότατα είτε ΔΕΠΥ είτε ΔΕΠ. Είμαι καθηγήτρια σε αυτό το σχολείο πέντε χρόνια και πάντα έτσι ήταν. Νομίζω ότι όλος ο κόσμος το θεωρεί φυσιολογικό. Τουλάχιστον οι μισοί από τους μαθητές μου δεν ζουν πλέον με τους γονείς τους εξαιτίας των οπιοειδών ή άλλων ναρκωτικών: ζουν με τους παππούδες τους ή σε ανάδοχες οικογένειες. Αυτό είναι το πραγματικό πρόβλημα στην τάξη μου».

Συνταγογράφηση «από 4 ετών, εάν απαιτείται»

Σε αυτήν την περιοχή που έχει πληγεί από την παρακμή των ανθρακωρυχείων και από την μάστιγα των ναρκωτικών (κυρίως των οπιοειδών, της μεθαμφεταμίνης και της κοκαΐνης), οι εκπαιδευτικοί κάνουν ό,τι μπορούν. «Προσπαθούμε να παρακινήσουμε τα παιδιά των οποίων αποσπάται εύκολα η προσοχή να πάνε στο εργαστήριο εικονικής πραγματικότητας ή στο εργαστήρι ξυλουργικής», εξηγεί η Μπόουλινγκ. «Όταν κατασκευάζουν drones ή δημιουργούν αντικείμενα στον τρισδιάστατο εκτυπωτή, δεν έχουν το παραμικρό πρόβλημα συγκέντρωσης. Ίσως να πρόκειται απλούστατα για παιδιά που αισθάνονται πιο άνετα μπροστά σε έναν κινητήρα ή σε ένα κατασκευαστικό σχέδιο απ’ ότι μπροστά σε χαρτί και σε στυλό. Παρακινούμε πολύ τους καθηγητές να εξοπλίσουν τις τάξεις τους με μεγάλες μπάλες γυμναστικής, με ψηλές καρέκλες για όσους θέλουν να στέκονται όρθιοι, με κουνιστές καρέκλες. Όλα αυτά μπορούν να αποτελέσουν λύσεις ώστε να αποφευχθεί η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.»

Τα είκοσι τελευταία χρόνια, το αμερικανικό σχολείο έχει υποστεί δύο διαδοχικές μεταρρυθμίσεις που αύξησαν τον ανταγωνισμό μεταξύ σχολικών μονάδων, μεταξύ μαθητών και μεταξύ εκπαιδευτικών. Ο νόμος No Child Left Behind («Κανένα παιδί δεν θα μείνει πίσω»), ψηφισμένος την περίοδο του Τζορτζ Μπους νεότερου, και το πρόγραμμα Race to the Top («Αγώνας δρόμου προς την κορυφή»), που υιοθετήθηκε την περίοδο Ομπάμα, έχουν επιδεινώσει τις σχολικές ανισότητες. Έχει άραγε γίνει το σχολείο τόσο σκληρό ώστε να πρέπει να ντοπάρονται τα παιδιά με ναρκωτικά προκειμένου να είναι σε θέση να ακολουθήσουν τους ρυθμούς του; «Οφείλουμε να τους προετοιμάσουμε για να γίνουν ενήλικοι, παραγωγικά μέλη της κοινωνίας», απαντάει η Έμιλυ Κ. «Ένα σημαντικό μέρος του προβλήματος συνίσταται στο γεγονός ότι, τη Δευτέρα το πρωί, ορισμένοι πιτσιρικάδες δεν έχουν πάρει τα φάρμακά τους όλο το σαββατοκύριακο. Έτσι, ξεκινούν την εβδομάδα τους σε απερίγραπτη κατάσταση και πρέπει να περιμένουμε την Τρίτη για να ξαναγίνουν λειτουργικοί.»

Στο Primary Care Center (Κέντρο Πρωτοβάθμιας Υγείας) του Χάζαρντ, το μεγαλύτερο της κομητείας, η παιδίατρος Μόλυ Ο’Ρουρκ μάς υποδέχεται στο γραφείο της. «Δείτε το πρόγραμμά μου: η Πέμπτη είναι μια δύσκολη ημέρα. Από τους 26 ασθενείς, οι 12 έρχονται να με συμβουλευθούν για ζητήματα υπερκινητικότητας ή διαταραχών της προσοχής. Θέλουν να ανανεώσουν τη μηνιαία συνταγή τους. Μερικές φορές, ξεπερνούν το ήμισυ των επισκέψεών μου.» Για να προβεί στη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ, η Ο’Ρουρκ υποβάλλει τους ασθενείς της στο ερωτηματολόγιο Vanderbilt ADHD Diagnostic Rating Scale (VADRS). «Πρόκειται για υποκειμενικό τεστ», εξηγεί. «Οι γονείς το συμπληρώνουν ανάλογα με τη συμπεριφορά του παιδιού τους. Εάν παρουσιάζει τα ίδια συμπτώματα στο σχολείο και στο σπίτι, τότε εξετάζουμε τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.» Το έντυπο περιλαμβάνει 47 ερωτήσεις, στις οποίες οι απαντήσεις κυμαίνονται μεταξύ του 0 (ποτέ) και του 3 (πολύ συχνά).

Όπως συμβαίνει και στην περίπτωση του DSM (Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών), οι γονείς μαρκάρουν τα τετραγωνάκια και, εάν συμπληρωθεί ένας ορισμένος αριθμός βαθμών, το παιδί χαρακτηρίζεται «υπερκινητικό» ή απλώς «απρόσεκτο». Παραδείγματα: «Μιλάει πολύ», «Ξεχνάει τα πράγματά του», «Δυσκολεύεται να οργανώσει τα καθήκοντά του», «Διακόπτει συχνά τους άλλους», «Έχει την τάση να εκνευρίζεται», «Το έχει ήδη σκάσει από το σπίτι τη νύχτα», «Έχει ήδη διαπράξει σεξουαλική επίθεση», «Τσακώνεται με τους ενηλίκους». Οι ερωτήσεις είναι ποικίλες, κοινός παρονομαστής τους ωστόσο είναι η ικανότητα ενόχλησης εκ μέρους των παιδιών. Η Ο’Ρουρκ συνταγογραφεί Ritalin, Concerta, Focalin, Adderall ή Vyvanse, «από την ηλικία των τεσσάρων ετών, εάν απαιτείται. Κάθε μήνα βγαίνει και ένα διαφορετικό φάρμακο!», αναφωνεί.

Η τελευταία άφιξη, το Adhansia, παράγεται στα εργαστήρια της Purdue Pharma, παραγωγού εταιρείας του OxyContin, που θεωρείται ο κύριος υπεύθυνος για την κρίση των οπιοειδών (400.000 θάνατοι σε μία εικοσαετία) (11). «Μόλις συμμετείχα σε ένα πρόγραμμα όπου προσπαθούμε να χαμηλώσουμε τις δόσεις, να ευνοήσουμε τις συμπεριφορικές θεραπείες, να σταματήσουμε τα φάρμακα». Και η κυρία Ο’Ρουρκ συνεχίζει: «Ο στόχος μου είναι να γίνουν ικανά να ζήσουν σαν παιδιά, να παίζουν και να μαθαίνουν. Δεν είδα ποτέ μακροπρόθεσμες παρενέργειες, με εξαίρεση κάποιες διαταραχές στην ανάπτυξη. Το μεγαλύτερο πρόβλημα φαίνεται να είναι ο εθισμός, κυρίως για τους εφήβους, όπως και η μεταπώληση των φαρμάκων». Για την ίδια, δεν υπάρχει αμφιβολία, «η τηλεόραση ευθύνεται σε μεγάλο βαθμό για τη ΔΕΠ-Υ. Είναι η πρώτη μπεϊμπι σίτερ της χώρας». Στην αίθουσα αναμονής, ένα ακόμη αγόρι, ο δωδεκάχρονος Τζέιντεν, «δεν μπορεί να κάτσει ήσυχος». Διαγνώστηκε ως υπερκινητικός και λαμβάνει ψυχοτρόπα εδώ και τέσσερα χρόνια. Η Τάσα, η μητέρα του, σχολιάζει: «Όταν δεν τα παίρνει είναι ανυπόφορος». Το σχολείο; «Το σχολείο νομίζω είναι βαρετό», απαντά ο Τζέιντεν. «Το διάβασμα είναι βαρετό. Να μένεις καθιστός όλη τη μέρα είναι βαρετό. Προτιμάω να παίζω μπέιζμπολ με τον πατέρα μου ή [τα βιντεοπαιχνίδια] Fortnite, World of Wacraft και NBA 2K με τους φίλους μου.»

Άγχος και απόπειρες αυτοκτονίας

Επιστροφή στη Γαλλία. Στο γραφείο του δόκτορα Βαλ, η κυρία Λεμπλόν μιλάει με ειλικρίνεια στον γιατρό: «Σε τελική ανάλυση, να μην λέμε ψέματα: το Ριταλίν είναι για να κάθεται ήσυχος στο σχολείο. Γιατί όντως, δεν του δίνουμε τα σαββατοκύριακα ή στις διακοπές…». Ο γιατρός δείχνει εκνευρισμένος: «Εδώ, ειλικρινά, δεν συμφωνώ μαζί σας. Ο πρώτος στόχος είναι να επιτρέψουμε στα παιδιά που υποφέρουν να νοιώσουν καλύτερα, γιατί ένα παιδί με ΔΕΠΥ βρίσκεται σε μόνιμη κατάσταση σύγκρουσης. Την ημέρα το κατσαδιάζουν οι καθηγητές και το βράδυ οι γονείς του!». Η κυρία Λεμπλόν επανέρχεται: «Αλήθεια είναι γιατρέ. Βαρεθήκαμε πια να τσακωνόμαστε όλη την ώρα μαζί του!». Ο παιδοψυχίατρος επαναλαμβάνει το δόγμα του: «Πρόκειται για βιολογική διαταραχή. Σε αυτήν την υπόθεση, δεν είστε ούτε καλοί ούτε κακοί. Δεν είστε υπεύθυνοι για το ΔΕΠΥ του, όπως δεν ευθύνονται και οι γονείς μου για την μυωπία μου». Ο Νίλς σκάει στα γέλια. Ο γιατρός συνεχίζει: «Ο Νιλς δεν έχει καθαρή ΔΕΠΥ». Παρόλα αυτά, κατάπινε ψυχοτρόπα επί τέσσερα χρόνια και σήμερα βιώνει αυτό που θα μπορούσαμε να αποκαλέσουμε κρίσεις άγχους.

Μήπως οι ατέλειωτες ώρες που πέρασε βλέποντας «Αποκλειστική έρευνα», «Έρευνα δράσης», «Έρευνα υπό υψηλή πίεση» και άλλες εκπομπές με «ρεπορτάζ» γύρω από τη δράση των σωμάτων ασφαλείας θα μπορούσαν να εξηγήσουν την έμμονη ιδέα του για το απίθανο ενδεχόμενο να πέσει θύμα απαγωγής; «Δυστυχώς, το Ριταλίν θεραπεύει μόνο τη ΔΕΠΥ, όχι το άγχος», διευκρινίζει ο κύριος Βαλ. Ο Νιλς δεν είναι το πρώτο παιδί που λαμβάνει διεγερτικά και καταλαμβάνεται από ανησυχητικά άγχη. Μας έρχεται στον νου ο Γκαμπ Τ., ο δεκατετράχρονος έφηβος που ελάμβανε Adderall από επτά ετών και αποπειράθηκε να αυτοκτονήσει. Ή ο Τρέυ Μακόρμικ, ο εικοσιτριάχρονος ξενοδοχοϋπάλληλος από το Κεντάκι, που όταν ήταν μικρότερος άφηνε την μητέρα του να πιστεύει ότι έπαιρνε τα χάπια του ενώ στην πραγματικότητα τα έριχνε στη λεκάνη, τόσο πολύ του έφερναν «μαύρες ιδέες, καταθλιπτικές, τρομακτικά οράματα». Ή ακόμα ο οικοδόμος Τζο Ντάζιερ, που δεν βρίσκει λόγια ικανά να περιγράψουν αυτό το «δηλητήριο» που τον «ανάγκαζαν» να παίρνει οι γονείς του.

Σύμφωνα με μια μελέτη του 2019, τα παιδιά που λαμβάνουν διεγερτικά διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν ψυχώσεις (12). Ωστόσο, ο δόκτωρ Βαλ δεν έχει πειστεί: «Το Ριταλίν περιορίζει τον κίνδυνο εθισμού και, θεωρητικά, μειώνει τον κίνδυνο ψύχωσης, δεδομένου ότι οι σχολικές επιδόσεις είναι πλέον καλύτερες». Δηλαδή, όσο οι βαθμοί είναι καλοί, η αποστολή έχει εκτελεστεί και ο γιατρός είναι ικανοποιημένος.

Η κυρία Λεμπλόν μάς δέχεται στη μονοκατοικία της στο Σαιν Πρι, ένα μικροαστικό προάστιο στο βόρειο Παρίσι. «Όταν ο δόκτωρ Βαλ συνταγογράφησε το Ριταλίν, μου είπε: “Μην διαβάσετε τις οδηγίες χρήσης του φαρμάκου, γιατί ο κατάλογος με τις παρενέργειες θα σας αποθαρρύνει”! Δεδομένου ότι θεωρείται κορυφή στον χώρο του, ακολούθησα τη συμβουλή του. Όμως, αυτά που διάβασα αλλού, κυρίως όσον αφορά τη συγγένειά του με τις αμφεταμίνες, με ανησύχησαν. Μετά από αυτές τις ανακαλύψεις, και διαπιστώνοντας ότι το Ριταλίν δεν έφερνε πλέον κανένα αποτέλεσμα, αποφασίσαμε να το σταματήσουμε. Το έπαιρνε τέσσερα χρόνια, είναι πολύ. Του χρόνου, θα πάει στο γυμνάσιο. Φοβόμαστε.»

Η Κλερ Λεμπλόν μάς δίνει τις οδηγίες χρήσης εκείνου που αποκαλεί ειρωνικά «μαγικό χαπάκι». Στο κεφάλαιο 4 συναντάμε όχι λιγότερες από 70 «ενδεχόμενες παρενέργειες», από τις «συχνότερες» (ταχυκαρδία, καρδιακή αρρυθμία, πονοκέφαλοι, νευρικότητα, αϋπνίες κ.λπ.) έως τις «συχνές» (ελάττωση όρεξης, πυρετός, τριχόπτωση κ.λπ.) ή τις «πολύ σπάνιες» (έμφραγμα, απόπειρα αυτοκτονίας, αλλόκοτες σκέψεις, απουσία συναισθημάτων ή συγκινήσεων…). Στη στήλη «Λοιπές παρενέργειες» διαβάζουμε μεταξύ άλλων: «Εξάρτηση από το φάρμακο».

Πλακατζής και παιχνιδιάρης, ο Νιλς είναι πολύ ευχαριστημένος επειδή σταμάτησε το χάπι που «δεν τον άφηνε να κοιμηθεί» και «έκανε την καρδιά του να χτυπάει πολύ γρήγορα». «Ήμουν σίγουρη ότι ήταν υπερκινητικός», μας λέει η μητέρα του και αναρωτιέται: «Μήπως κρύβουμε το κεφάλι μας στην άμμο όταν δίνουμε ναρκωτικά στα παιδιά μας;»

(1) Βλ. Gérard Pommier, «Η επίθεση της φαρμακοβιομηχανίας στην ψυχιατρική», «Le Monde diplomatique – ελληνική έκδοση», 1^η Απριλίου 2018.

(2) Βλ. «Méthylphénidate (Ritalin): dernier choix dans l’hyperactivité», Prescrire, 1^η Αυγούστου 2017.

(3) Damien Mascret, «La Ritaline, entre sous-prescription et abus», «Le Figaro», Παρίσι, 16 Μαΐου 2017.

(4) H επιθεώρηση «Prescrire», η οποία καταγγέλλει την «απουσία μεσοπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων μελετών για τις επιπτώσεις της μεθυλφαινιδάτης», έχει δημοσιεύσει πολλά άρθρα για να κρούσει τον κώδωνα του κινδύνου για τις παρενέργειες αυτού του ψυχοτρόπου «που θεωρείται κάτι συνηθισμένο, παρά τους κινδύνους», του οποίου τη συνταγογράφηση θεωρεί «ντοπάρισμα των παιδιών» («Prescrire», τ. 406, Παρίσι, Αύγουστος 2017).

(5) Αριθμοί του 2011. «State profiles – Diagnosis and medication treatment among children ages 4-7 years (survey data)», Centers for Disease Control and Prevention.

(6) Amelia M. Arria και Robert L. Dupont, «Prescription stimulant use and misuse: Implications for responsible practices», «The American Journal of Psychiatry», τόμος 175, τ. 8, Ουάσιγκτον, Αύγουστος 2018.

(7) Alan DeSantis και Audrey Curtis Hane, «“Aderall is definitely not a drug”: Justification for the illegal use of ADHD stimulants», Informa Healthcare, 2010, www.uky.edu

(8) Τα ονόματα έχουν αλλαχτεί.

(9) Το «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM), έκδοση της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης, θεσπίζει τα κριτήρια για την διάγνωση των ψυχικών διαταραχών, ανάμεσά τους και της ΔΕΠ-Υ.

(10) Το 2015, κατά τη διάρκεια ενός ελέγχου που πραγματοποιήθηκε στο εργαστήριο Trusdail, οι ελεγκτές ανακάλυψαν ότι είχαν αποκρυβεί οι περιπτώσεις επτά αλόγων που είχαν βρεθεί θετικά στη μεθυλφαινιδάτη (ουσία ντοπαρίσματος της κατηγορίας 1 στο πρωτάθλημα ιππασίας).

(11) «Le Monde», 16 Οκτωβρίου 2018. To Adhansia είναι ένα ψυχοδιεγερτικό, του οποίου η επίδραση διαρκεί 16 ώρες, δηλαδή διπλάσια εκείνης του Ritalin. Βλ. «Overdose sur ordonnance», «Le Monde diplomatique», Φεβρουάριος 2018.

(12) Edith Bracho-Sanchez, «Young people on amphetamines for ADHD have twice the psychosis risk compared to other stimulants, study says», CNN, 20 Μαρτίου 2019.

Διαβάστε περισσότερα

Πώς ένας λαός που στην πλειοψηφία του δεν είναι συμφιλιωμένος με την έννοια της πειθαρχίας και του προγράμματος, θα μπορέσει να επιβιώσει σε μία χρονική στιγμή, όπου η αξία της πειθαρχίας ισοδυναμεί με την αξία της ζωής;

---

Η απάντηση είναι πως θα μπορέσει…… όπως πάντα ιστορικά, την κρίσιμη στιγμή μπορούσε να πειθαρχεί και να αποδίδει, θα μπορέσει και τώρα.

Ενώ σε άλλους λαούς ο διαχωρισμός τους σε δυτικούς (π.χ Αμερικάνοι) ή ανατολικούς (π.χ. Κορεάτες) είναι κατά βάση ξεκάθαρος, για τους Έλληνες φαίνεται να μην υπάρχει ξεκάθαρος διαχωρισμός. Αποτελούν ένα κράμα δυτικού και ανατολικού πολιτισμού, με στοιχεία και από τις δύο κατευθύνσεις. Πολύ συνοπτικά, οι μεν δυτικοί εστιάζουν πιο πολύ στις ατομικές τους ανάγκες, συναισθήματα και συμπεριφορές, ενώ οι δε ανατολικοί θέτουν στο επίκεντρο το ‘καλό’ της ομάδας, παραγκωνίζοντας το ατομικό συμφέρον.

Ο ελληνικός λαός φαίνεται να διαθέτει έντονα ατομικιστικά στοιχεία. Να ενδιαφέρεται για την κάλυψη των προσωπικών του αναγκών, εγώ να περάσω καλά, δεν θα μου επιβάλουν οι άλλοι τι θα κάνω, σιγά μην αλλάξω εγώ τις συνήθειες μου επειδή κάποιοι άλλοι το αποφάσισαν. Είναι όμως και ένας βαθιά κοινωνικός λαός, όπου η αξία των κοινωνικών ομάδων έχει πρωτεύουσα θέση. Στη ζωή του Έλληνα υπάρχει ακόμα το οικογενειακό τραπέζι, οι παρέες, η αξία της φιλίας και η έντονη κοινωνική ζωή.Όμως αυτή η μορφή κοινωνικότητας διαφέρει από αυτό που καλούνται τώρα να πράξουν. Η κοινωνικότητα του καφέ και του μεζέ, θα πρέπει να μετατραπεί σε μία μορφή ομαδικής συνείδησης, οι πράξεις μου έχουν άμεσο αντίτυπο στον διπλανό μου. Το εγώ πρέπει να φύγει και να γίνει εμείς.

Όταν αυτή η μετατροπή πραγματοποιηθεί τότε κάθε πράξη, κάθε μέρα μέσα στο σπίτι, κάθε μάσκα, κάθε ζευγάρι γάντια και κάθε μέρα που περνάει μακριά από συγγενείς και φίλους θα πάρει μία άλλη αξία. Μία αξία που μπορεί να έχει στόχο το εμείς αλλά εν τέλει αναβαθμίζει το εγώ . Ένα εγώ που σέβεται, προσφέρει και προστατεύει το σύνολο.

Ο Έλληνας έχει μάθει να διαχειρίζεται την κατάσταση της τελευταίας στιγμής και γι αυτό θα μπορέσει να προσαρμοστεί πιο εύκολα σε μία κατάσταση σαν την τωρινή, που ήρθε χωρίς προειδοποίηση και πρόγραμμα.

Μήπως τελικά οι απείθαρχοι πολιορκημένοι μπορούν να πειθαρχήσουν για να παραμείνουν ελεύθεροι;

https://www.psychologynow.gr 

Διαβάστε περισσότερα